Insuficiência Respiratória na Superdosagem de Propranolol
A insuficiência respiratória na superdosagem de propranolol é causada principalmente por colapso cardiovascular e depressão do sistema nervoso central, não por broncoespasmo, embora o broncoespasmo possa ocorrer como complicação secundária em pacientes com doença pulmonar reativa preexistente.
Mecanismo Principal da Insuficiência Respiratória
A insuficiência respiratória na intoxicação por propranolol resulta de múltiplos mecanismos cardiovasculares e neurológicos:
Colapso Cardiovascular
- O choque circulatório é a causa primária, manifestando-se por hipotensão profunda, bradicardia severa e falência cardíaca devido ao bloqueio beta-adrenérgico excessivo 1, 2.
- A depressão miocárdica direta ocorre porque o bloqueio beta impede a estimulação simpática que é vital para manter a função circulatória 3.
- O colapso cardiovascular leva à hipoperfusão pulmonar e falência respiratória secundária 1, 2.
Depressão do Sistema Nervoso Central
- Coma e convulsões são manifestações comuns da superdosagem de propranolol devido à sua alta lipofilicidade, permitindo penetração na barreira hematoencefálica 4, 1.
- A depressão respiratória central resulta do coma profundo, não de broncoespasmo 1, 5.
- Convulsões tônico-clônicas generalizadas podem comprometer ainda mais a função respiratória 5.
Broncoespasmo: Complicação Secundária, Não Primária
Evidência Clínica Limitada
- Apenas um caso de broncoespasmo foi relatado em 40 casos publicados de superdosagem de propranolol, indicando que não é o mecanismo principal 6.
- Em um caso de superdosagem de atenolol com níveis sanguíneos muito elevados, o paciente apresentou exacerbação de asma mas sem comprometimento cardiovascular, sugerindo que o broncoespasmo pode ocorrer mas não é a causa dominante de insuficiência respiratória 5.
Quando o Broncoespasmo Ocorre
- O propranolol é contraindicado em pacientes com doença pulmonar reativa (asma, DPOC) porque pode provocar broncoespasmo ao bloquear a broncodilatação produzida por estimulação de receptores beta-2 7, 3.
- O broncoespasmo induzido por propranolol ocorre em 3-13% dos pacientes em uso terapêutico, principalmente naqueles com doença pulmonar preexistente 4.
- Casos de asma induzida por frio e exercício foram potencializados pela administração de propranolol, mas estes eram pacientes em doses terapêuticas, não em superdosagem 8.
Manifestações Clínicas da Superdosagem
Cardiovasculares (Predominantes)
- Hipotensão profunda e choque circulatório 1, 2.
- Bradicardia severa, embora não seja regra universal 6.
- Alargamento do complexo QRS em alguns casos 6.
- Taquicardia de complexo largo (atípica) pode ocorrer 1.
Neurológicas
Metabólicas
- Hipoglicemia, especialmente quando associada ao álcool 6.
Respiratórias
- Insuficiência respiratória secundária ao colapso cardiovascular e coma 1.
- Edema pulmonar agudo (raro) 6.
- Broncoespasmo (muito raro na superdosagem) 6.
Armadilhas Clínicas Importantes
Não Assumir que Broncoespasmo é a Causa
- A abordagem inicial deve focar na estabilização cardiovascular e suporte ventilatório, não no tratamento primário de broncoespasmo 1, 2.
- O uso de broncodilatadores pode ser necessário em pacientes com doença pulmonar preexistente, mas não resolve a insuficiência respiratória primária 5.
Atividade Vagal Exacerbada
- A administração de eméticos ou lavagem gástrica pode precipitar colapso cardiovascular devido à atividade vagal na presença de bloqueio beta-adrenérgico 2.
- Recomenda-se administração de atropina antes de procedimentos que aumentem o tônus vagal 2.
Tratamento da Insuficiência Respiratória
Suporte Cardiovascular Prioritário
- Glucagon intravenoso é superior aos agentes pressores convencionais para tratar o colapso cardiovascular severo 6, 5.
- Emulsão lipídica intravenosa (Intralipid 20%) mostrou benefício em casos refratários ao tratamento convencional, com melhora da pressão arterial e restabelecimento do ritmo sinusal 1.
Suporte Respiratório
- Intubação endotraqueal e ventilação mecânica para insuficiência respiratória secundária ao coma e colapso cardiovascular 1.
- Broncodilatadores inalatórios apenas se houver evidência de broncoespasmo em pacientes com doença pulmonar preexistente 5.