Dor na Superdosagem de Propranolol com Consciência Preservada
Sim, uma pessoa consciente após superdosagem de propranolol pode sentir dor, incluindo dor torácica, pois a consciência preservada não exclui manifestações cardiovasculares graves que podem causar sintomas dolorosos.
Manifestações Clínicas na Superdosagem Consciente
A superdosagem de propranolol pode causar toxicidade cardiovascular significativa mesmo quando o paciente permanece consciente, especialmente nas primeiras horas após a ingestão 1:
- Dor torácica anginosa pode ocorrer devido à hipotensão grave, bradicardia e choque cardiogênico que comprometem a perfusão coronariana 2, 1
- A hipotensão (pressão sistólica <90 mmHg) ocorre em 42% dos casos de superdosagem de propranolol, podendo causar desconforto torácico por hipoperfusão miocárdica 3
- A bradicardia (frequência cardíaca <50 bpm) ocorre em 20% dos casos e pode estar associada a sintomas de baixo débito cardíaco 3
Mecanismos de Dor na Toxicidade por Propranolol
O propranolol, sendo altamente lipofílico, causa múltiplos efeitos que podem gerar dor 1, 4:
- Isquemia miocárdica: A depressão miocárdica grave e hipotensão podem causar dor torácica típica mesmo sem oclusão coronariana 2, 5
- Choque cardiogênico: Pode desenvolver-se com depressão profunda da contratilidade miocárdica, causando desconforto torácico e dispneia 1, 5
- Bloqueio de canais de sódio: Em doses tóxicas, o propranolol causa bloqueio de canais de sódio que pode manifestar-se com alterações eletrocardiográficas e sintomas associados 3
Padrão Temporal dos Sintomas
A consciência pode estar preservada enquanto sintomas cardiovasculares graves se desenvolvem 1, 4:
- Os sintomas cardiovasculares tipicamente aparecem dentro de 2 horas após ingestão de formulações de liberação imediata 1, 6
- Depressão grave do sistema nervoso central pode desenvolver-se na ausência de sinais clínicos iniciais de toxicidade cardíaca, mas isso não significa ausência de dor 4
- Um paciente pode parecer "enganosamente bem" antes do desenvolvimento súbito de choque 5
Casos Documentados de Consciência com Toxicidade Grave
Estudos prospectivos demonstram que pacientes conscientes podem ter toxicidade cardiovascular significativa 3:
- Em 209 apresentações de superdosagem de propranolol, 24% desenvolveram toxicidade grave, mas nem todos estavam em coma 3
- Apenas 14% desenvolveram coma, indicando que 10% dos pacientes com toxicidade grave permaneceram conscientes 3
- Hipotensão e bradicardia podem ocorrer com doses tão baixas quanto 400-800 mg em ingestões isoladas, frequentemente com o paciente ainda responsivo 3
Considerações Clínicas Importantes
Armadilha crítica: Não subestime a gravidade da intoxicação baseando-se apenas no nível de consciência 5, 4:
- A ausência de alteração da consciência não exclui toxicidade cardiovascular grave que pode causar dor torácica 4
- A avaliação ecocardiográfica precoce é fundamental, pois pode revelar cardiomiopatia dilatada aguda mesmo na ausência de sinais clínicos evidentes 4
- Doses ≥2.000 mg de propranolol isolado causaram toxicidade grave em 53% dos casos, com muitos pacientes inicialmente conscientes 3
Implicações para Manejo
O paciente consciente com superdosagem de propranolol requer monitorização intensiva 1, 6:
- Monitorização cardíaca contínua com verificações frequentes de pressão arterial é essencial 6
- Contate imediatamente o centro de controle de intoxicações ou toxicologia médica, pois estes casos requerem tratamentos que a maioria dos clínicos usa raramente 1
- A terapia insulínica euglicêmica em altas doses deve ser iniciada precocemente como tratamento de primeira linha para intoxicação grave por betabloqueadores 1