Sim, o paciente pode sentir dor em uma overdose de propranolol mesmo sem depressão significativa do sistema nervoso central
A dor pode ser percebida em overdoses de propranolol antes do desenvolvimento de depressão do SNC, pois a toxicidade cardíaca e a hipotensão podem ocorrer independentemente dos sintomas neurológicos. A evidência demonstra que a depressão do SNC não é um pré-requisito para a percepção da dor, e que a dor aguda pode até funcionar como antagonista natural aos efeitos depressores centrais dos medicamentos.
Mecanismos de Toxicidade do Propranolol
A intoxicação por propranolol apresenta múltiplos mecanismos de toxicidade que não necessariamente ocorrem simultaneamente:
Toxicidade cardíaca pode preceder sintomas do SNC: Casos documentados mostram que cardiomiopatia dilatada aguda e toxicidade cardíaca podem ser os únicos sinais iniciais de intoxicação, mesmo na ausência de alterações clínicas na frequência cardíaca ou pressão arterial 1
A depressão do SNC grave pode se desenvolver sem sinais clínicos de toxicidade cardíaca: Em estágios iniciais de intoxicação por propranolol, depressão grave do SNC pode ocorrer na ausência de sinais clínicos de toxicidade cardíaca 1
Manifestações clínicas variáveis: A toxicidade pode variar desde assintomática até sintomas neurológicos como convulsões e perda de consciência, choque cardiogênico e morte 2
Evidência sobre Dor e Depressão do SNC
A literatura sobre manejo de dor em pacientes com uso crônico de opioides fornece insights relevantes:
Dor aguda funciona como antagonista natural: Foi sugerido que a dor aguda serve como antagonista natural à depressão respiratória e do SNC associada a opioides 3
Observação clínica de suporte: Um paciente com dor crônica tratado com opioides desenvolveu sinais de depressão respiratória após um procedimento bem-sucedido de bloqueio nervoso (quando a dor foi eliminada) 3
A presença de dor diminui os efeitos depressores centrais: A presença de dor aguda parece diminuir as qualidades euforogênicas dos opioides e seus efeitos depressores centrais 3
Apresentação Clínica da Overdose de Propranolol
Toxicidade Grave
Em uma série prospectiva de 209 apresentações de overdose aguda de propranolol:
Toxicidade grave ocorreu em 24% dos casos, incluindo convulsões (8%), coma (14%), necessidade de inotrópicos (20%), e parada cardíaca (3%) 4
Limiar de dose para toxicidade grave: A dose mais baixa relatada para toxicidade grave em overdose isolada de propranolol foi 2.000 mg 4
Hipotensão e bradicardia podem ocorrer em doses menores: A dose mais baixa para hipotensão foi 400 mg e para bradicardia foi 800 mg em pacientes que ingeriram apenas propranolol 4
Manifestações Cardiovasculares
Bradicardia ocorreu em 20% dos casos (frequência cardíaca <50 bpm) 4
Hipotensão ocorreu em 42% dos casos (pressão arterial sistólica <90 mmHg) 4
Mecanismo de choque pode incluir resistência vascular sistêmica diminuída: Além da depressão miocárdica, a diminuição da resistência vascular sistêmica pode ser outro mecanismo de choque em overdoses significativas de propranolol 5
Implicações Clínicas Importantes
Avaliação Inicial
Não espere depressão do SNC para reconhecer toxicidade: A toxicidade cardíaca pode ser o primeiro e único sinal inicial 1
Avaliação ecocardiográfica precoce é crucial: Pode prevenir atraso no diagnóstico e tratamento da toxicidade cardíaca, mesmo quando sinais clínicos cardiovasculares estão ausentes 1
Monitorização invasiva pode revelar mecanismos ocultos: Pode identificar depressão da resistência vascular sistêmica mesmo quando ritmo cardíaco e débito ventricular esquerdo estão mantidos 5
Armadilhas Comuns
Não assumir que ausência de sintomas do SNC significa ausência de toxicidade: A toxicidade cardíaca pode estar presente sem manifestações neurológicas 1
Não subestimar overdoses baseado apenas em sinais vitais iniciais: Pacientes podem estar inicialmente estáveis mas subsequentemente deteriorar 5, 2
O intervalo de tempo entre ingestão e tratamento é crítico: Este é um dos fatores prognósticos mais importantes, além da quantidade ingerida 2
Manejo
Cuidado de suporte intensivo é fundamental: Mesmo em toxicidade grave, o desfecho é geralmente favorável com bom cuidado de suporte 4
Tratamento específico pode incluir: Glucagon, insulina em altas doses, e epinefrina para instabilidade hemodinâmica refratária 3
Mortalidade ocorre principalmente em doses muito altas: As duas mortes relatadas ocorreram após ingestão de 4.000 mg e 16.000 mg 4