Sequência de Manifestações na Overdose de Propranolol
As complicações cardíacas geralmente ocorrem primeiro na overdose de propranolol, precedendo a perda de consciência na maioria dos casos, embora o propranolol, sendo altamente lipofílico, possa causar manifestações neurológicas precoces que se sobrepõem aos sintomas cardiovasculares.
Cronologia das Manifestações Clínicas
Sintomas Cardiovasculares Iniciais (Primeiras 2 Horas)
Os sintomas cardiovasculares tipicamente aparecem dentro de 2 horas após a ingestão e incluem bradicardia e hipotensão como manifestações iniciais 1.
A bradicardia (frequência cardíaca <50 bpm) ocorre em aproximadamente 20% dos casos, enquanto a hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ocorre em 42% das overdoses 2.
Em casos de ingestão isolada de propranolol, a dose mínima relatada para hipotensão foi 400 mg e para bradicardia foi 800 mg 2.
Manifestações Neurológicas
A diminuição da consciência e outros sintomas neurológicos podem ocorrer após os períodos iniciais, mesmo com pressão arterial e eletrocardiograma normais 1.
O propranolol, sendo altamente lipofílico, penetra a barreira hematoencefálica causando delírio, coma e convulsões 1, 3.
Em casos graves, convulsões ocorrem em 8% e coma em 14% dos pacientes 2.
Características Específicas da Toxicidade por Propranolol
Mecanismos Sobrepostos
O propranolol causa tanto depressão cardiovascular quanto efeitos no sistema nervoso central simultaneamente devido às suas propriedades lipofílicas únicas 1, 3.
A toxicidade grave pode manifestar-se como choque cardiogênico, arritmias e bloqueio de canal de sódio (evidenciado por alargamento do QRS em 8% dos casos) 2.
Apresentações Clínicas Documentadas
Casos fatais documentam pacientes chegando ao hospital em estado não responsivo dentro de 30 minutos da ingestão, com choque hipotensivo e bradicardia ou assistolia 4.
Um estudo de caso relatou uma mulher de 37 anos com diminuição do nível de consciência, bradicardia e hipotensão após ingerir 4g de propranolol 5.
Outro caso descreveu parada cardíaca completa em uma mulher de 32 anos após ingestão de 4,8g 5.
Fatores Determinantes da Sequência
Dose Ingerida
Em overdoses isoladas de propranolol ≥2.000 mg, 53% dos pacientes desenvolvem toxicidade grave (definida como convulsão, coma, necessidade de inotrópicos, bloqueio de canal de sódio ou parada cardíaca) 2.
A dose mínima relatada para toxicidade grave em ingestão isolada foi 2.000 mg 2.
Tempo até o Tratamento
O intervalo de tempo entre a ingestão e o início do tratamento é um dos fatores prognósticos mais importantes, além da quantidade e dosagem ingerida 5.
Pacientes que chegam rapidamente ao hospital podem apresentar manifestações cardiovasculares antes de desenvolver alterações neurológicas significativas 4.
Armadilhas Clínicas Importantes
Sobreposição de Sintomas
Não assuma uma sequência rígida: embora os sintomas cardiovasculares geralmente precedam a perda de consciência, as propriedades lipofílicas do propranolol podem causar manifestações neurológicas precoces que se sobrepõem 1, 3.
A letargia e alterações do sono podem ser confundidas com piora da condição cardíaca subjacente 3.
Monitoramento Prolongado
Pacientes assintomáticos devem ser monitorados por pelo menos 6 horas para formulações de liberação imediata e 8 horas para formulações de liberação prolongada 1.
A diminuição da consciência e broncoespasmo podem ocorrer após esses períodos, mesmo com pressão arterial e eletrocardiograma normais 1.