Gestion de l'hypovolémie : Réhydratation appropriée
Pour un patient hypovolémique, l'administration de liquides isotoniques par voie intraveineuse ou orale est recommandée, et non simplement "boire plus d'eau." L'eau seule peut aggraver les déséquilibres électrolytiques et ne corrige pas efficacement l'hypovolémie 1.
Approche diagnostique de l'hypovolémie
L'évaluation clinique de l'hypovolémie nécessite une approche systématique :
Après une perte sanguine excessive : Rechercher un changement de pouls postural ≥30 battements/minute ou des étourdissements posturaux sévères empêchant de se tenir debout (sensibilité 97%, spécificité 98% pour une perte ≥630 mL) 1
Après pertes liquidiennes par vomissements/diarrhée : La présence d'au moins 4 des 7 signes suivants suggère une déplétion volumique modérée à sévère : confusion, discours non fluide, faiblesse des extrémités, muqueuses sèches, langue sèche, langue fissurée, yeux enfoncés 1
Signes additionnels : Remplissage veineux diminué (veines vides) et hypotension artérielle 1
Stratégie de réhydratation selon la sévérité
Hypovolémie légère à modérée
Réhydratation orale privilégiée : Les solutions de réhydratation orale (SRO) sont appropriées pour la diarrhée légère, avec les SRO standard de l'OMS ou commerciales pour les cas plus sévères 1
Réhydratation progressive : Une réanimation liquidienne rapide n'est pas nécessaire pour l'hypovolémie légère à modérée 1
Débit d'administration : Le débit doit dépasser le taux de pertes continues (débit urinaire + pertes insensibles estimées à 30-50 mL/h + pertes gastro-intestinales) 1
Hypovolémie sévère avec hypoperfusion tissulaire
Réanimation liquidienne agressive : Administrer des liquides de façon agressive et continuer les perfusions libérales pendant 24-48 heures 1
Volume requis : Plus de 4 litres peuvent être nécessaires durant les premières 24 heures chez l'adulte septique 1
Bolus initial si tachycardie/sepsis : Administrer un bolus initial de 20 mL/kg 1
Continuer jusqu'à amélioration : Poursuivre la réanimation liquidienne rapide jusqu'à amélioration des signes cliniques d'hypovolémie 1
Choix du liquide de réanimation
Solutions isotoniques recommandées
Sérum physiologique 0,9% : Solution de premier choix pour la réanimation en cas d'hypovolémie 1
Avantages des solutions isotoniques : Elles se distribuent de façon plus uniforme dans les espaces extracellulaires (interstitiel et intravasculaire) 1
Éviter les solutions hypotoniques : Les solutions comme le dextrose 5% ou le sérum physiologique 0,45% se distribuent dans les espaces intracellulaires et peuvent aggraver l'œdème cérébral ischémique 1
Voies d'administration
Les liquides isotoniques peuvent être administrés par 1 :
- Voie orale
- Voie nasogastrique
- Voie sous-cutanée
- Voie intraveineuse
Objectifs de la réanimation liquidienne
- Pression veineuse centrale adéquate 1
- Débit urinaire >0,5 mL/kg/h 1
- Résolution des signes cliniques d'hypoperfusion : Amélioration du remplissage capillaire, disparition de la marbrure cutanée, normalisation de la pression artérielle 1
Pièges à éviter
Ne pas se fier uniquement à l'eau : L'eau seule ne contient pas d'électrolytes et ne corrige pas efficacement l'hypovolémie 1
Éviter l'hypervolémie : L'hypervolémie peut aggraver l'œdème cérébral ischémique et augmenter le stress myocardique 1
Surveillance des patients à risque : Précaution particulière chez les patients vulnérables à la surcharge volumique (insuffisance rénale ou cardiaque) 1
Oligurie réfractaire : Les patients développant une insuffisance rénale aiguë oligurique (<0,5 mL/kg/h) malgré une réanimation volumique adéquate nécessitent une consultation urgente en soins intensifs ou néphrologie 1
Surveillance pendant la réanimation
Évaluation clinique continue : Surveiller les signes vitaux, le débit urinaire et les signes de perfusion tissulaire 1
Ajustement du débit : Adapter selon la réponse clinique et les pertes continues 1
Prévention de la surcharge : Particulièrement importante chez les patients avec comorbidités cardiaques ou rénales 1