Diagnostic différentiel de la monoarthrite aiguë
L'arthrite septique doit être exclue en priorité absolue par ponction articulaire avec analyse du liquide synovial et culture, car elle constitue une urgence orthopédique pouvant détruire le cartilage de manière irréversible en quelques heures à quelques jours. 1, 2, 3
Approche diagnostique systématique
Étape 1 : Confirmer l'origine articulaire
- Vérifier que la douleur provient de l'articulation elle-même et non des tissus mous périarticulaires par un examen physique minutieux 3, 4
- Rechercher un épanchement articulaire, une chaleur locale, un érythème et une limitation douloureuse de la mobilité 2, 3
Étape 2 : Ponction articulaire immédiate si épanchement présent
La ponction articulaire doit être réalisée avant l'administration d'antibiotiques si une infection est suspectée 5, 3, 4
- Analyse du liquide synovial obligatoire : numération leucocytaire, examen microscopique avec lumière polarisée pour cristaux, coloration de Gram et culture 5, 2, 3
- Liquide inflammatoire (>2000 leucocytes/mm³) avec cristaux d'urate monosodique = goutte probable 5, 4
- Liquide non-inflammatoire (<2000 leucocytes/mm³) = arthrose ou dérangement interne 4
- Liquide purulent ou culture positive = arthrite septique nécessitant drainage et antibiothérapie immédiate 1, 2, 3
Étape 3 : Principales causes à considérer
Arthrite septique (urgence absolue)
- Staphylococcus aureus est l'agent le plus fréquent à tout âge, suivi des streptocoques 1
- SARM doit être couvert empiriquement par vancomycine 1
- Chez l'enfant <4 ans : penser à Kingella kingae 1
- Chez le patient drépanocytaire : Salmonella 1
- Cultures négatives dans 20% des cas malgré l'infection 1
Arthrite microcristalline
- Goutte : cristaux d'urate monosodique en aiguilles biréfringentes négatives 5, 4
- Chondrocalcinose (pseudogoutte) : cristaux de pyrophosphate de calcium biréfringents positifs 6, 2
- L'hyperuricémie seule ne confirme jamais le diagnostic 4
Arthrite traumatique
- Radiographies obligatoires si douleur osseuse focale ou traumatisme récent pour exclure fracture, tumeur ou maladie osseuse métabolique 4
Arthrite réactionnelle/post-streptococcique
- Monoarthrite aseptique peut être une manifestation de rhumatisme articulaire aigu dans certaines populations à haut risque (16-18% des cas en Australie autochtone) 5
Début d'arthrite inflammatoire chronique
- Polyarthrite rhumatoïde débutante peut se présenter en monoarthrite 5, 6
- Spondylarthrite avec atteinte périphérique 5, 6
- Arthrite juvénile idiopathique (oligoarticulaire) 5, 6
Étape 4 : Examens complémentaires ciblés
Biologie
- VS et CRP pour évaluer l'inflammation 5
- Facteur rhumatoïde et anti-CCP si suspicion de polyarthrite rhumatoïde débutante 5, 7, 8
- Uricémie (mais ne confirme pas la goutte à elle seule) 4
- Hémocultures si fièvre ou suspicion de sepsis 1
Imagerie
- Radiographies standard de l'articulation atteinte en première intention 5, 4
- Échographie ou IRM si suspicion d'épanchement profond (hanche, épaule) ou pour guider la ponction 5
- Scintigraphie osseuse sensible mais peu spécifique, ne différencie pas ostéomyélite et arthrite septique 9
Pièges diagnostiques à éviter
- Ne jamais administrer d'antibiotiques avant la ponction articulaire si arthrite septique suspectée 3, 4
- Ne pas se fier uniquement aux tests sanguins (uricémie élevée ≠ goutte confirmée) 4
- La triade classique fièvre-douleur-mobilité réduite n'est présente que dans 50% des ostéomyélites hématogènes aiguës 1
- Les numérations leucocytaires du liquide synovial varient largement et doivent être interprétées avec prudence 3
- Une biopsie synoviale peut être nécessaire en cas de monoarthrite persistante pour diagnostic différentiel 5
Traitement initial selon l'étiologie
Si arthrite septique confirmée ou fortement suspectée
- Drainage articulaire immédiat (chirurgical ou répété par ponction) 1, 2
- Antibiothérapie IV empirique couvrant SARM (vancomycine) puis adaptation selon culture 1
Si goutte confirmée
- Colchicine 1,2 mg puis 0,6 mg une heure après (dose totale 1,8 mg) démontre 38% de répondeurs à 24h 10
- AINS ou corticoïdes intra-articulaires selon la sévérité 5