Diagnostic différentiel de la monoarthrite aiguë
L'arthrite septique doit être exclue en priorité absolue par ponction articulaire avec analyse et culture du liquide synovial, car c'est une urgence orthopédique pouvant détruire le cartilage de façon irréversible en quelques heures à jours. 1
Approche diagnostique immédiate
Ponction articulaire (arthrocentèse)
- La ponction articulaire doit être effectuée immédiatement si un épanchement est présent, avant l'administration d'antibiotiques si une infection est suspectée 1
- L'analyse du liquide synovial est obligatoire et comprend 1:
- Numération leucocytaire
- Examen microscopique en lumière polarisée pour rechercher des cristaux
- Coloration de Gram
- Culture bactérienne
Interprétation du liquide synovial
Liquide purulent ou culture positive = arthrite septique nécessitant drainage immédiat et antibiothérapie 1
Liquide inflammatoire (>2000 leucocytes/mm³) avec cristaux d'urate monosodique = goutte probable 1
Liquide non-inflammatoire = suggère arthrose ou dérangement interne 2
Diagnostic différentiel principal
Les causes les plus fréquentes en soins primaires sont 2:
- Arthrose activée
- Goutte (cristaux d'urate monosodique)
- Traumatisme
- Arthrite septique (urgence absolue)
- Chondrocalcinose (pseudogoutte, cristaux de pyrophosphate de calcium)
- Polyarthrite rhumatoïde débutante (peut se présenter initialement comme monoarthrite) 3
Agents infectieux selon le contexte
- Staphylococcus aureus est l'agent le plus fréquent à tout âge, suivi des streptocoques, et doit être couvert empiriquement par vancomycine 1
- Kingella kingae doit être considéré chez les enfants <4 ans 1
- Salmonella doit être considéré chez les patients drépanocytaires 1
- Les cultures sont négatives dans 20% des cas malgré une infection 1
Examens complémentaires
Examens biologiques
- VS et CRP pour évaluer l'inflammation 1
- Facteur rhumatoïde et anti-CCP si suspicion de polyarthrite rhumatoïde débutante 1
- L'acide urique sérique seul ne confirme jamais le diagnostic de goutte 2
Imagerie
- Radiographies standard de l'articulation affectée comme examen de première ligne 1
- Échographie ou IRM si suspicion d'épanchement profond (hanche, épaule) ou pour guider la ponction 1
- Radiographies obligatoires si douleur osseuse focale ou traumatisme récent pour exclure fracture, tumeur ou maladie osseuse métabolique 2
Traitement selon l'étiologie
Arthrite septique confirmée ou fortement suspectée
- Drainage articulaire immédiat (chirurgical ou ponctions répétées) 1
- Antibiothérapie IV empirique couvrant le SARM (vancomycine) 1
- Ne jamais administrer d'antibiotiques avant la ponction articulaire 2
Goutte
- Colchicine, AINS, ou corticoïdes intra-articulaires selon la sévérité 1
Monoarthrite inflammatoire persistante
- Corticoïdes intra-articulaires avec hexacétonide de triamcinolone comme traitement de première ligne 1
Pièges à éviter
- Ne pas effectuer d'arthrocentèse quand elle est indiquée 2
- Administrer des antibiotiques avant la ponction lorsqu'une arthrite septique est suspectée 2
- Débuter un traitement basé uniquement sur les données biologiques (comme un taux d'acide urique élevé) sans confirmation par analyse du liquide synovial 2
- Retarder le diagnostic et le traitement de l'arthrite septique peut entraîner sepsis, bactériémie, destruction articulaire ou décès 2