What is the management of acute myocardial infarction (AMI)?

Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

Reconocimiento Inicial y Diagnóstico

Obtenga e interprete un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos del primer contacto médico para clasificar como IAMCEST versus IAMSEST. 1, 2

• Inicie monitoreo continuo del ECG con capacidad de desfibrilación inmediatamente 2
• Busque elevación del segmento ST ≥1mm en dos derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda nuevo para identificar IAMCEST 1, 2
• En pacientes con bloqueo de rama, marcapaso ventricular, ondas T hiperagudas, depresión aislada del ST en derivaciones anteriores, o depresión universal del ST con elevación en aVR, considere oclusión coronaria y proceda con estrategia de ICP primaria 1
• Obtenga radiografía de tórax (preferiblemente de pie) 1
• Tome muestras de sangre para marcadores cardíacos séricos, pero no espere los resultados para iniciar terapia de reperfusión 1

Estrategia de Reperfusión para IAMCEST

Realice ICP primaria si es alcanzable dentro de 120 minutos del diagnóstico de IAMCEST; de lo contrario, inicie fibrinólisis inmediatamente (dentro de 10 minutos del diagnóstico de IAMCEST). 1, 2

• El tiempo cero del reloj de reperfusión es el momento del diagnóstico de IAMCEST (cuando se interpreta el ECG con elevación del ST) 1
• Los Servicios Médicos de Emergencia deben transferir directamente a centros con capacidad de ICP 24/7, evitando el departamento de emergencias 1, 2
• Los servicios de emergencia deben alertar al centro de ICP inmediatamente después de seleccionar la estrategia de reperfusión 1

Contraindicaciones para Fibrinólisis

Contraindicaciones absolutas: 1

• Cualquier hemorragia intracraneal previa
• Lesión vascular cerebral estructural conocida
• Neoplasia intracraneal conocida
• Ictus isquémico dentro de los 3 meses (excepto dentro de las 3 horas)
• Sospecha de disección aórtica
• Sangrado interno activo (no incluye menstruación)
• Trauma significativo de cabeza o cara dentro de los 3 meses

Contraindicaciones relativas: 1

• Hipertensión severa no controlada (presión arterial >180/110 mmHg)
• Historia de ictus cerebrovascular previo
• Uso actual de anticoagulantes en dosis terapéuticas (INR >2-3)
• Trauma reciente (dentro de 2-4 semanas), incluyendo trauma craneal o RCP traumática
• Cirugía mayor reciente (dentro de 2-4 semanas)
• Sangrado interno reciente (dentro de 2-4 semanas)
• Embarazo

Enfoque Técnico de ICP Primaria

Utilice acceso radial como enfoque estándar durante ICP primaria. 1, 2

• Implante stents liberadores de fármacos rutinariamente 1, 2
• No realice aspiración de trombo rutinaria ni colocación diferida de stent (contraindicado) 1, 2
• Considere tratamiento de estenosis severa en lesiones no relacionadas con la arteria responsable del infarto antes del alta hospitalaria (inmediatamente durante ICP índice o de forma escalonada) 1
• En shock cardiogénico, considere ICP de lesiones no responsables durante el procedimiento índice 1

Terapia Antitrombótica

Para ICP Primaria

Administre anticoagulación con heparina no fraccionada (enoxaparina o bivalirudina como alternativas). 1, 2

• Dosis de carga de aspirina 160-325 mg (masticar y tragar) 1
• Terapia antiplaquetaria dual (TAPD) con dosis de carga de aspirina MÁS prasugrel o ticagrelor (preferidos sobre clopidogrel) 1, 2, 3
• Mantenga TAPD durante un año en la mayoría de los pacientes con aspirina más prasugrel/ticagrelor 1

Para Fibrinólisis

• Enoxaparina (heparina no fraccionada como alternativa) 1
• Dosis de carga de aspirina más clopidogrel 1, 3
• Nota: Clopidogrel requiere conversión por CYP2C19; considere otro inhibidor P2Y12 en metabolizadores pobres de CYP2C19 3

Tratamiento General Inmediato

Alivie el dolor con opioides intravenosos: morfina 4-8 mg con dosis adicionales de 2 mg a intervalos de 5 minutos hasta que se alivie el dolor. 1

• Administre oxígeno (2-4 L/min) si hay disnea, insuficiencia cardíaca, o saturación arterial de oxígeno <90% 1
• Administre nitroglicerina sublingual para efectos anti-isquémicos y antihipertensivos 1
• Considere betabloqueadores intravenosos seguidos de terapia oral si no hay contraindicaciones 1
• Considere nitroglicerina intravenosa para efectos anti-isquémicos o antihipertensivos 1
• Considere inhibidor de la ECA (especialmente con IAM grande o anterior, insuficiencia cardíaca sin hipotensión [PAS >100 mmHg]) 1

Precauciones Críticas

• Evite bloqueadores de canales de calcio: no han demostrado reducir mortalidad y pueden ser dañinos 1, 2
• Evite nitratos en infarto de ventrículo derecho (puede causar hipotensión profunda) 4

Manejo de Complicaciones

Shock Cardiogénico

Inserte dispositivo de soporte hemodinámico (balón de contrapulsación intraaórtico) para shock cardiogénico. 1, 2, 4

• Realice angiografía coronaria de emergencia seguida de ICP o CABG 1, 2, 4
• Para shock de ventrículo derecho: expansión de volumen con solución salina normal y agentes inotrópicos si persiste hipotensión 1, 4

Infarto de Ventrículo Derecho

• Identifique mediante elevación del segmento ST ≥1mm en derivación precordial derecha V4R (sensibilidad 88%, especificidad 78%) 4
• Mantenga precarga del VD mediante carga de volumen con solución salina IV normal 4
• Evite nitratos y diuréticos que reducen la precarga 4
• Mantenga sincronía AV mediante marcapaso secuencial AV para bloqueo cardíaco de alto grado sintomático que no responde a atropina 4
• Proporcione soporte inotrópico con dobutamina si el gasto cardíaco no aumenta después de carga de volumen 4

Insuficiencia Cardíaca

• Administre diurético (usualmente furosemida intravenosa) y agente reductor de poscarga 1, 4
• Evite nitratos en infarto de VD 4

Dolor Torácico Recurrente

• Para pericarditis: aspirina en dosis altas (650 mg cada 4-6 horas) 1, 4
• Para isquemia recurrente: nitroglicerina IV, analgésicos, medicamentos antitrombóticos (aspirina, heparina), y considere angiografía coronaria con revascularización 1, 4

Trastornos de Conducción

• Para bradicardia sinusal con hipotensión: atropina IV 0.3-0.5 mg, repetida hasta 1.5-2.0 mg total 1, 4
• Para bloqueo AV de alto grado sintomático: marcapaso temporal, especialmente si no responde a atropina 1, 4

Monitoreo Hospitalario y Cuidado Temprano

Monitoree continuamente durante un mínimo de 24 horas post-reperfusión. 1, 2

• Deambulación temprana y alta temprana son la mejor opción en pacientes sin complicaciones 1, 2
• El tiempo para implementar prevención secundaria es limitado, destacando la importancia de colaboración cercana entre todos los involucrados 1

Estratificación de Riesgo Pre-Alta

Realice prueba de esfuerzo con ejercicio antes del alta: submáxima a los 4-7 días O limitada por síntomas a los 10-14 días. 1, 2

Objetivos: 1

• Evaluar capacidad funcional del paciente y habilidad para realizar tareas en casa y trabajo
• Evaluar eficacia del régimen médico actual
• Estratificar riesgo para evento cardíaco subsecuente

Prevención Secundaria a Largo Plazo

Continúe indefinidamente con aspirina, betabloqueador, e inhibidor de la ECA. 1, 2

• Aspirina indefinidamente 1, 2
• Betabloqueador indefinidamente 1, 2
• Inhibidor de la ECA indefinidamente (especialmente si fracción de eyección reducida o insuficiencia cardíaca presente) 1, 2
• Estatina de alta intensidad con objetivo de LDL <100 mg/dL (inicie si LDL >130 mg/dL a pesar de dieta) 1, 2
• Cesación de tabaquismo es esencial 1, 2
• Logre peso ideal con dieta baja en grasas saturadas y colesterol 1
• Participe en programa formal de rehabilitación cardíaca 1, 2
• Realice 20 minutos de ejercicio al nivel de caminata rápida al menos tres veces por semana 1

Subgrupos Especiales de Pacientes

• Pacientes que toman anticoagulantes orales, con insuficiencia renal, y/o ancianos requieren atención especial en términos de terapia antitrombótica óptima 1
• Preste atención especial al ajuste de dosis de algunas estrategias farmacológicas en estos subgrupos 1
• Pacientes con diabetes y aquellos que no se someten a reperfusión requieren atención adicional 1

Trampas Comunes a Evitar

• No realice aspiración de trombo rutinaria durante ICP primaria (contraindicado por evidencia actual) 1, 2
• No use bloqueadores de canales de calcio: no reducen mortalidad y pueden ser dañinos 1, 2
• No administre nitratos en infarto de VD: puede causar hipotensión profunda al reducir precarga 4
• No espere resultados de marcadores cardíacos para iniciar terapia de reperfusión 1
• Evite uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol (reducen significativamente actividad antiplaquetaria) 3
• Registre derivación V4R tempranamente para diagnosticar infarto de VD, ya que la elevación del ST puede resolverse dentro de 10 horas 4