Choque Cardiogênico por Overdose de Propranolol: Manifestações e Tratamento
Manifestações Clínicas
O choque cardiogênico causado por overdose de propranolol manifesta-se principalmente por bradicardia severa, hipotensão profunda, e depressão miocárdica marcante, podendo progredir rapidamente para parada cardíaca. 1
Sintomas Cardiovasculares Principais:
- Bradicardia severa e bloqueios cardíacos de diversos graus 1
- Hipotensão refratária que não responde adequadamente a vasopressores convencionais devido ao bloqueio intenso dos receptores beta-adrenérgicos 1
- Depressão da contratilidade miocárdica levando a baixo débito cardíaco e perfusão inadequada 1
- Alterações eletrocardiográficas incluindo prolongamento do QRS e QT (propranolol é lipofílico e tem efeitos de bloqueio de canal de sódio) 1
Manifestações Neurológicas:
- Alteração do nível de consciência, delirium, ou coma devido à alta lipofilicidade do propranolol que permite penetração na barreira hematoencefálica 1
- Convulsões podem ocorrer em casos graves 1
Outras Manifestações:
- Hipoglicemia (o propranolol mascara sintomas adrenérgicos de hipoglicemia) 1
- Hipercalemia 1
- Broncoespasmo em pacientes suscetíveis 2
Abordagem Terapêutica
O tratamento do choque cardiogênico por propranolol deve incluir glucagon em altas doses, insulina em altas doses com glicose, e cálcio intravenoso, além de suporte hemodinâmico agressivo. 1
Terapia Farmacológica Específica:
1. Glucagon (Primeira Linha)
- Dose inicial: bolus de 3-10 mg IV administrado lentamente em 3-5 minutos 1
- Infusão contínua: 3-5 mg/hora (0,05-0,15 mg/kg/hora) 1
- Mecanismo: exerce efeitos inotrópicos e cronotrópicos potentes, contornando o bloqueio beta-adrenérgico 2
- Cuidado importante: glucagon causa vômitos frequentemente; proteger via aérea antes da administração em pacientes com depressão do sistema nervoso central 1
- Planejamento: pode ser necessário mais de 100 mg em 24 horas; garantir suprimento adequado precocemente 1
2. Insulina em Altas Doses (Terapia Essencial)
- Dose inicial: 1 U/kg de insulina regular IV em bolus, acompanhada de 0,5 g/kg de dextrose 1
- Infusão contínua: 0,5-1 U/kg/hora de insulina e 0,5 g/kg/hora de dextrose 1
- Mecanismo: melhora a utilização de energia miocárdica e a estabilidade hemodinâmica 1
- Monitorização crítica: glicemia a cada 15 minutos inicialmente; manter glicose entre 100-250 mg/dL (5-14 mmol/L) 1
- Manejo de potássio: hipocalemia moderada é comum; alvo de potássio 2,5-2,8 mEq/L (reposição agressiva pode causar assistolia) 1
- Acesso venoso: soluções concentradas de dextrose (>10%) requerem acesso venoso central 1
3. Cálcio Intravenoso
- Dose inicial: 0,3 mEq/kg de cálcio (0,6 mL/kg de gluconato de cálcio 10% ou 0,2 mL/kg de cloreto de cálcio 10%) IV em 5-10 minutos 1
- Infusão contínua: 0,3 mEq/kg/hora, titulada para resposta hemodinâmica 1
- Monitorização: níveis de cálcio ionizado; evitar hipercalcemia severa (>2x limite superior normal) 1
- Evidência: relatos de caso e estudos em animais demonstram benefício 1, 3
- Acesso: infusões sustentadas requerem acesso venoso central 1
Suporte Hemodinâmico Convencional:
Vasopressores
- Epinefrina e norepinefrina são mais eficazes que dopamina para elevar pressão arterial 1
- Doses altas podem ser necessárias devido ao bloqueio beta-adrenérgico 1
- Iniciar simultaneamente com insulina em altas doses (efeito sinérgico) 4
- Cuidado: dopamina, isoproterenol e milrinona podem diminuir a eficácia do glucagon 1
Ressuscitação Volêmica
- Bolus de solução salina normal (10 mL/kg) para hipotensão 1
- Cautela: depressão miocárdica pode limitar a quantidade de fluido tolerada 1
Suporte Circulatório Mecânico (Casos Refratários):
Quando vasopressores em doses máximas não mantêm pressão arterial adequada, considerar suporte circulatório mecânico precocemente. 1, 4
ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea)
- Indicação: choque cardiogênico refratário a terapia farmacológica máxima 1, 4
- Benefício: mantém fluxo sanguíneo para órgãos vitais enquanto permite tempo para metabolismo, redistribuição e remoção da droga 5
- Evidência: relatos de caso demonstram recuperação completa após overdose massiva de propranolol com ECMO 5, 6
- Considerar precocemente em intoxicações quase fatais com drogas cardiodepressoras 5
Balão Intra-Aórtico
- Alternativa em pacientes criticamente hipotensos apesar de terapia vasopressora máxima 1, 6
- Relato de sucesso em overdose massiva de propranolol com parada cardíaca 6
Terapias Adjuvantes:
Descontaminação Gastrointestinal
- Se ingestão recente: evacuação do conteúdo gástrico com cuidado para prevenir aspiração pulmonar 2
- Endoscopia: pode ser considerada se grande quantidade de comprimidos visíveis 7
Tratamento de Complicações:
- Broncoespasmo: isoproterenol e aminofilina 2
- Bradicardia severa: atropina ou isoproterenol; marca-passo temporário pode ser necessário 1, 2
- Convulsões: benzodiazepínicos 1
Diálise e Remoção Extracorpórea:
O propranolol NÃO é dialisável devido à sua alta lipofilicidade e grande volume de distribuição. 1
- Hemodiálise convencional: não é eficaz para remoção de propranolol 1, 2
- Plasmaférese terapêutica: pode reduzir o tempo de suporte extracorpóreo em casos com ECMO 5
- Contraste: atenolol e sotalol (beta-bloqueadores hidrofílicos) são dialisáveis em pacientes com insuficiência renal 1
Armadilhas Comuns e Precauções:
- Não usar antiarrítmicos Classe IA, IC ou III (quinidina, procainamida, flecainida, propafenona, amiodarona, sotalol) que podem exacerbar toxicidade cardíaca 1
- Proteger via aérea antes de administrar glucagon em pacientes com rebaixamento do nível de consciência 1
- Evitar reposição agressiva de potássio durante terapia com insulina (risco de assistolia) 1
- Monitorização contínua de ECG, pulso, pressão arterial, estado neurobehavioral e balanço hídrico 2
- Considerar ECMO precocemente em vez de prolongar tentativas com doses crescentes de vasopressores 4