Atresia Bilier dengan Bilirubin Direk Normal dan GGT Sangat Tinggi: Sangat Tidak Mungkin
Atresia bilier dengan bilirubin direk normal dan GGT yang meningkat drastis adalah presentasi yang sangat tidak khas dan seharusnya mendorong pertimbangan diagnosis alternatif, karena hampir semua kasus atresia bilier menunjukkan peningkatan bilirubin terkonjugasi yang signifikan.
Profil Biokimia Khas Atresia Bilier
Atresia bilier secara klasik menunjukkan pola kolestasis yang jelas dengan karakteristik berikut:
- Bilirubin terkonjugasi (direk) selalu meningkat pada atresia bilier, dengan nilai rata-rata 129.7 μmol/l (kisaran 42-334 μmol/l) dan persentase bilirubin terkonjugasi rata-rata 73% (28-97%) dari total bilirubin 1
- Peningkatan bilirubin terkonjugasi >20 μmol/l sudah cukup untuk memulai evaluasi atresia bilier 1
- GGT memang meningkat drastis pada atresia bilier, dengan nilai rata-rata 353.3 ± 334.4 IU/L, jauh lebih tinggi dibanding hepatitis neonatal (114.8 ± 86 IU/L) 2
Mengapa Kombinasi Ini Sangat Tidak Mungkin
Patofisiologi Kolestasis pada Atresia Bilier
Atresia bilier menyebabkan obstruksi bilier komplit yang menghasilkan:
- Akumulasi bilirubin terkonjugasi karena ketidakmampuan ekskresi empedu ke usus 1
- Peningkatan enzim kanalikular (GGT, alkalin fosfatase) karena kerusakan epitel bilier 3
- Kedua parameter ini meningkat bersamaan karena mekanisme patofisiologi yang sama 4
Data Penelitian yang Mendukung
Studi menunjukkan bahwa:
- GGT >524 U/L (8.7 kali batas atas normal) memiliki sensitivitas 81.7% dan spesifisitas 72.9% untuk atresia bilier 5
- Kombinasi GGT dan bilirubin direk memberikan AUC 0.892 dengan sensitivitas 79.8% dan spesifisitas 83.2% pada cut-off GGT 324 U/L dan bilirubin direk 115.1 μmol/L 4
- Rasio GGT/AST >2 memiliki sensitivitas 80.9% untuk atresia bilier 2
Varian Langka: Atresia Bilier dengan GGT Normal
Paradoksnya, ada varian yang lebih jarang:
- 12.3% kasus atresia bilier dapat memiliki GGT normal (<200 IU/L) pada presentasi 6
- Kelompok GGT normal ini memiliki prognosis lebih buruk, dengan waktu lebih pendek dari operasi Kasai ke transplantasi hati (11 vs 18 bulan) dan survival bebas transplantasi yang lebih rendah 6
- Namun, kasus-kasus ini tetap memiliki bilirubin terkonjugasi yang meningkat 6
Diagnosis Diferensial yang Harus Dipertimbangkan
Jika benar-benar ditemukan GGT sangat tinggi dengan bilirubin direk normal, pertimbangkan:
Kondisi dengan Peningkatan GGT Predominan
- Penyakit tulang (Paget's disease, metastasis tulang) - GGT meningkat untuk mengkonfirmasi asal hepatik dari alkalin fosfatase yang tinggi 3
- Kolestasis intrahepatic parsial atau dini yang belum menyebabkan akumulasi bilirubin signifikan 3
- Obstruksi bilier parsial dengan absorpsi peritoneal yang efisien 3
- Penyakit hati infiltratif (sarkoidosis, amiloidosis) 3
Kesalahan Laboratorium atau Timing
- Pemeriksaan pada fase sangat dini sebelum akumulasi bilirubin penuh 3
- Kesalahan teknis laboratorium dalam pengukuran bilirubin direk vs indirek 3
- Sindrom Gilbert yang bersamaan dapat mengaburkan interpretasi 3
Algoritma Evaluasi yang Direkomendasikan
Jika menghadapi skenario ini:
Konfirmasi ulang hasil laboratorium dalam 2-5 hari, termasuk fraksionasi bilirubin (terkonjugasi vs tidak terkonjugasi, bukan hanya "direk") 3
Periksa panel lengkap: AST, ALT, alkalin fosfatase, albumin, PT/INR, trombosit 3
Hitung rasio diagnostik: GGT/AST dan GGT/ALT (>2 mendukung atresia bilier) 2
USG abdomen segera untuk evaluasi dilatasi duktus bilier, hepatomegali, dan tanda obstruksi 3
Jika kecurigaan klinis tinggi (feses akolik persisten, ikterus progresif), lanjutkan dengan MRCP atau biopsi hati meskipun bilirubin direk normal 3
Peringatan Klinis Penting
- Jangan menunda evaluasi hanya karena bilirubin direk normal jika ada kecurigaan klinis kuat (feses akolik, hepatomegali, ikterus persisten) 1, 5
- Usia saat operasi Kasai sangat kritis - setiap penundaan memperburuk prognosis 1, 2
- Bilirubin terkonjugasi >20 μmol/l sudah cukup untuk memulai evaluasi lengkap, tidak perlu menunggu nilai yang lebih tinggi 1
- Evaluasi serial lebih informatif daripada nilai tunggal, karena kolestasis dapat berkembang progresif 3