Trattamento Iniziale dell'Ipertensione 140/93 mmHg
Per un paziente con pressione arteriosa di 140/93 mmHg, le linee guida ESC 2024 raccomandano di iniziare immediatamente con una terapia di combinazione a due farmaci: un bloccante del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitore o sartano) associato a un calcio-antagonista diidropiridinico oppure a un diuretico tiazidico/tiazide-simile, preferibilmente in una singola compressa a dose fissa. 1
Razionale per la Terapia di Combinazione Iniziale
- Le linee guida europee 2024 hanno modificato l'approccio tradizionale, raccomandando la terapia di combinazione come trattamento iniziale per tutti i pazienti con ipertensione confermata (≥140/90 mmHg), anziché iniziare con monoterapia 1
- Questa strategia si basa sull'evidenza che la terapia di combinazione è più efficace nel raggiungere il target pressorio e migliora l'aderenza terapeutica rispetto all'approccio sequenziale 1
- L'obiettivo è controllare la pressione arteriosa preferibilmente entro 3 mesi dall'inizio del trattamento 1
Combinazioni Farmacologiche Raccomandate
Prima scelta - Combinazioni a due farmaci:
- Bloccante RAS + Calcio-antagonista diidropiridinico: ad esempio, lisinopril 10 mg + amlodipina 5 mg oppure losartan 50 mg + amlodipina 5 mg 1, 2
- Bloccante RAS + Diuretico tiazidico: ad esempio, enalapril 10 mg + idroclorotiazide 12,5-25 mg oppure candesartan 8 mg + idroclorotiazide 12,5 mg 1, 3
Le combinazioni a dose fissa in singola compressa sono fortemente raccomandate perché migliorano l'aderenza terapeutica 1
Considerazioni Specifiche per Etnia
- Per pazienti di etnia nera: la combinazione preferita è calcio-antagonista diidropiridinico + diuretico tiazidico, poiché questa popolazione risponde meno efficacemente ai bloccanti del sistema renina-angiotensina in monoterapia 2, 4
- Per pazienti non di etnia nera: tutte le combinazioni raccomandate sono ugualmente efficaci 1, 2
Algoritmo di Intensificazione se Necessario
Se la pressione non è controllata con due farmaci:
- Passare a una combinazione a tre farmaci: bloccante RAS + calcio-antagonista diidropiridinico + diuretico tiazidico/tiazide-simile, preferibilmente in singola compressa 1
- Ottimizzare le dosi dei farmaci già in uso prima di aggiungere un terzo agente 1, 5
Se la pressione non è controllata con tre farmaci:
- Aggiungere spironolactone 25-50 mg/die come quarto farmaco 1, 5
- Considerare cause secondarie di ipertensione resistente 2
Target Pressorio
- Obiettivo generale: <140/90 mmHg come minimo 1, 3
- Obiettivo ideale: 120-129 mmHg sistolica se ben tollerato, per la maggior parte dei pazienti adulti 1
- Pazienti ≥85 anni o con fragilità moderata-severa: considerare target meno stringenti e valutare attentamente il rischio di ipotensione ortostatica 1
Modifiche dello Stile di Vita Concomitanti
Le modifiche dello stile di vita devono essere iniziate contemporaneamente alla terapia farmacologica, non in sequenza 1:
- Riduzione del sodio alimentare a <2 g/die 3, 6
- Mantenimento di un peso corporeo sano (BMI 20-25 kg/m²) 1, 6
- Attività fisica aerobica regolare (almeno 150 minuti/settimana) 6, 7
- Limitazione dell'alcol a <100 g/settimana 1, 7
- Dieta ricca di frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi (dieta DASH) 6
Monitoraggio
- Rivalutare la pressione arteriosa entro 2-4 settimane dall'inizio della terapia 2, 8
- Controllare funzionalità renale e potassiemia 2-4 settimane dopo l'inizio di ACE-inibitori o sartani 1, 5
- Confermare le misurazioni con monitoraggio domiciliare della pressione (target <135/85 mmHg) o ABPM (target <130/80 mmHg nelle 24 ore) 2, 5
Errori Comuni da Evitare
- Non iniziare con monoterapia in pazienti con PA ≥140/90 mmHg, poiché questo approccio è meno efficace e ritarda il controllo pressorio 1
- Non combinare due bloccanti del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitore + sartano), poiché aumenta gli eventi avversi senza benefici aggiuntivi 1, 5
- Non ritardare l'intensificazione della terapia se il target non è raggiunto entro 3 mesi, poiché questo aumenta il rischio cardiovascolare 1, 2
- Non trascurare la verifica dell'aderenza terapeutica prima di diagnosticare ipertensione resistente 5