Zielfrequenz bei tachykardem Vorhofflimmern und deren Erreichung
Die Zielfrequenz bei tachykardem Vorhofflimmern beträgt in Ruhe <110 Schläge pro Minute (lenienter Ansatz), mit strengerer Kontrolle (60-80 Schläge/min) nur bei persistierenden Symptomen oder Verdacht auf Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie. 1, 2
Frequenzziele nach aktuellen Leitlinien
Ruhefrequenz
- Primäres Ziel: <110 Schläge/min (lenienter Ansatz) für die meisten Patienten 1, 2
- Strengeres Ziel: 60-80 Schläge/min nur bei anhaltenden Symptomen trotz lenienter Kontrolle oder bei Verdacht auf Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie 1, 2
Die RACE-II-Studie zeigte, dass lenienter Ansatz (<110/min) dem strengen Ansatz (60-80/min) nicht unterlegen ist, mit vergleichbaren klinischen Ereignissen (14,9% vs. 12,9%) 2
Belastungsfrequenz
- Ziel bei moderater Belastung: 90-115 Schläge/min 1, 2
- Bei 6-Minuten-Gehtest: maximal 110 Schläge/min (AFFIRM-Kriterien) 1
Wichtige Einschränkung
Die Ruhefrequenz allein ist unzureichend zur Beurteilung der Frequenzkontrolle - 24-Stunden-Holter-Monitoring oder Belastungstests sind erforderlich, um die wahre Frequenzkontrolle zu evaluieren 2
Medikamentöse Strategien zur Frequenzkontrolle
Bei erhaltener linksventrikulärer Funktion (LVEF >40%)
Erstlinientherapie (Klasse I): 1, 2
- Betablocker (bevorzugt)
- Diltiazem oder Verapamil (Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker)
- Digoxin (nicht als Monotherapie bei aktiven Patienten)
Bei reduzierter linksventrikulärer Funktion (LVEF ≤40%)
Erstlinientherapie (Klasse I): 1
- Betablocker (bevorzugt wegen prognostischem Nutzen)
- Digoxin
- Kontraindiziert: Diltiazem und Verapamil (können Herzinsuffizienz verschlechtern) 1
Kombinationstherapie bei unzureichender Kontrolle
Bei LVEF ≤40%: Kombination von Betablocker mit Digoxin unter Vermeidung von Bradykardie (Klasse IIa) 1
Bei LVEF >40%: Kombination möglich, aber Betablocker mit Diltiazem/Verapamil nur unter Spezialistenaufsicht mit EKG-Monitoring 1
Akute hämodynamische Instabilität
Bei symptomatischer Hypotonie, Angina oder Herzinsuffizienz: 1
- Sofortige medizinische Behandlung erforderlich
- Kardioversion sollte erwogen werden (Klasse I)
- Intravenöse Gabe von Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblockern bei dekompensierter Herzinsuffizienz kontraindiziert (Klasse III) 1
Wichtige Fallstricke und Kontraindikationen
Digoxin-Limitationen
- Nicht als alleiniges Mittel bei paroxysmalem Vorhofflimmern (Klasse III) 1
- Kontrolliert Frequenz in Ruhe besser als bei Belastung 1
- Nützlich in Kombination, bei sitzenden Patienten oder bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion 2
Präexzitationssyndrom (WPW)
Absolute Kontraindikation (Klasse III): Intravenöse Gabe von Digoxin oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblockern kann paradoxerweise die ventrikuläre Antwort beschleunigen 1
AV-Knoten-Ablation
- Sollte nicht ohne vorherigen medikamentösen Therapieversuch versucht werden (Klasse III) 1
- Kann bei refraktärer Tachykardie trotz Pharmakotherapie erwogen werden (Klasse IIa) 1
- Nur etwa 5% der Patienten in großen Studien benötigten AV-Ablation 1
Prognostische Bedeutung der Frequenzkontrolle
Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie: 1, 2
- Anhaltende unkontrollierte Tachykardie (≥130 Schläge/min) kann zu dilatativer Kardiomyopathie führen 1
- 25% der Patienten mit EF <45% zeigen >15% Verbesserung der Ejektionsfraktion nach adäquater Frequenzkontrolle 1, 2
- Kardiomyopathie löst sich typischerweise innerhalb von 6 Monaten nach Frequenz- oder Rhythmuskontrolle 1
Monitoring-Strategie
Obligatorische Evaluation: 2