Recomendaciones y Precauciones Anestésicas en Cirugía Pulmonar
Para cirugía pulmonar, utilice anestesia general con ventilación protectora pulmonar (volumen corriente 6-8 ml/kg de peso corporal predicho, PEEP ≥5 cm H₂O) combinada con analgesia epidural torácica cuando sea posible, evitando bloqueantes neuromusculares de acción prolongada como pancuronio. 1
Evaluación Preoperatoria de Riesgo
Identifique factores de riesgo que aumentan las complicaciones pulmonares postoperatorias:
- Edad >50 años es el factor de riesgo más importante relacionado con el paciente 1
- IMC >40 kg/m² aumenta significativamente el riesgo 1
- Clase ASA >2 predice complicaciones pulmonares 1
- EPOC con FEV1 <50% del predicho representa riesgo alto 2
- Hipoxemia preoperatoria (SpO₂ basal bajo) 1
- Anemia preoperatoria y albúmina sérica <35 g/L 1, 3
- Tabaquismo activo aumenta el riesgo, especialmente si no se suspende al menos 4-8 semanas antes 1, 4
- Duración de ventilación >2 horas durante la cirugía 1
Técnica Anestésica Recomendada
Bloqueo Neuromuscular
Evite pancuronio completamente en cirugía pulmonar. Los pacientes que reciben pancuronio tienen 3 veces más probabilidad de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias debido al bloqueo neuromuscular residual 1. Utilice agentes de acción intermedia (atracurio o vecuronio) que no aumentan las tasas de complicaciones cuando hay bloqueo prolongado (4% vs 5%) 1.
Anestesia y Analgesia
La analgesia epidural torácica combinada con anestesia general es superior a la anestesia general sola para reducir complicaciones pulmonares. 1, 5
- El bloqueo neuraxial reduce la neumonía (3% vs 5%, OR 0.61) y la insuficiencia respiratoria (0.5% vs 0.8%, OR 0.41) comparado con anestesia general sola 1
- La analgesia epidural postoperatoria es superior a otras vías de administración de opioides para prevenir complicaciones pulmonares 1
- Precaución crítica: El riesgo de hematoma epidural con heparina para profilaxis de tromboembolismo venoso debe considerarse al decidir el método de control del dolor 1
En pacientes con EPOC severa (FEV1 <50%) y enfermedad pulmonar crónica, la anestesia regional cuando es factible reduce significativamente la neumonía postoperatoria (3.3% vs 2.3%, p=0.0384), la dependencia prolongada del ventilador (2.1% vs 0.9%, p=0.0008), y la intubación postoperatoria no planificada (2.6% vs 1.8%, p=0.0487) 6.
Ventilación Intraoperatoria
Implemente estrategia de ventilación protectora pulmonar desde la inducción: 1
- Volumen corriente: 6-8 ml/kg de peso corporal predicho (no peso real) 1
- PEEP: Iniciar con 5 cm H₂O mínimo; individualizar para evitar aumentos en la presión de conducción (Pplateu - PEEP) 1
- Evite ZEEP (presión positiva al final de la espiración cero) que está contraindicado 1
- Posición: Coloque al paciente con la cabeza elevada antes de la inducción para prevenir atelectasias y prolongar el tiempo de apnea sin hipoxemia 1
- Maniobras de reclutamiento: Pueden mejorar la función respiratoria intraoperatoria cuando se combinan con PEEP apropiado 1
- FiO₂: Mantenga la concentración de oxígeno inspirado lo más baja posible para mantener saturación adecuada, evitando concentraciones >12% de agentes volátiles que diluyen el oxígeno 7
Durante ventilación unipulmonar, la anestesia epidural torácica combinada con anestesia general mantiene mejor la oxigenación arterial (PaO₂ significativamente mayor) comparado con anestesia intravenosa total, probablemente por mejor control del gasto cardíaco 5.
Agentes Anestésicos Específicos
Desflurano
Para mantenimiento de anestesia en cirugía pulmonar, el desflurano puede utilizarse a concentraciones de 2.5-8.5% en adultos 7. La CAM (concentración alveolar mínima) disminuye con la edad y con N₂O concomitante 7:
- 25 años: 7.3% (100% O₂) o 4.0% (con 60% N₂O) 7
- 45 años: 6.0% (100% O₂) o 2.8% (con 60% N₂O) 7
- 70 años: 5.2% (100% O₂) o 1.7% (con 60% N₂O) 7
Contraindicación absoluta: No utilice desflurano para inducción en pacientes pediátricos debido a alta incidencia de eventos adversos de vía aérea superior (apnea, laringoespasmo, tos, secreciones) 7.
Remifentanilo
Para cirugía torácica mayor, el remifentanilo proporciona control analgésico efectivo con recuperación rápida 8:
- Infusión de mantenimiento: 0.25-0.5 mcg/kg/min con anestésico volátil o propofol 8
- Duplicar la tasa (ej. de 0.25 a 0.5 mcg/kg/min) 5 minutos antes del evento quirúrgico mayor disminuye los signos de anestesia superficial de 67% a 8% 8
- Extubación: Ocurre en mediana de 5-10 minutos después de suspender la infusión 8
- Administre morfina 0.15 mg/kg IV 20 minutos antes del final de la cirugía para prevenir dolor postoperatorio sin retrasar la recuperación respiratoria 8
Intervenciones Perioperatorias Obligatorias
Preoperatorio
En pacientes con EPOC, implemente entrenamiento muscular inspiratorio preoperatorio combinado con otras intervenciones para reducir complicaciones pulmonares 2. El Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Respiratoria Europea recomiendan esto como parte de la prehabilitación multimodal 2.
Suspensión del tabaquismo: Idealmente 6-8 semanas antes de la cirugía 1, 4. La suspensión <2 meses antes de cirugía cardiotorácica no disminuye las complicaciones pulmonares 1.
Postoperatorio Inmediato
Implemente fisioterapia respiratoria multimodal intensiva, no técnicas aisladas: 1, 3
- Movilización temprana: Fuera de cama el día de la cirugía, progresando de moverse en cama a sentarse, pararse y caminar 3
- Ejercicios de respiración profunda: 10 respiraciones profundas cada hora mientras está despierto (30 respiraciones profundas por hora según CDC) 3
- Espirometría incentiva: Cada hora mientras está despierto, pero solo como parte del cuidado multimodal, no como intervención aislada 1, 3, 4
- Tos asistida: Enseñe a sujetar el sitio de incisión durante la tos 3
Cualquier modalidad de expansión pulmonar es mejor que ninguna profilaxis, pero ninguna modalidad es claramente superior 1. La espirometría incentiva es la menos laboriosa 1.
Manejo de Hipoxemia Postoperatoria
Para pacientes que desarrollan hipoxemia o dificultad respiratoria postoperatoria, utilice ventilación no invasiva (VNI) o terapia de oxígeno de alto flujo para disminuir la necesidad de intubación. 1
En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) postoperatorio después de resección pulmonar, la VNI con mascarilla nasal disminuyó la reintubación (21% vs 50%, p=0.035) y la mortalidad (12.5% vs 37.5%, p=0.045) comparado con oxígeno solo 1. La VNI fue exitosa (sin necesidad de reintubación) en 85% de los casos de SDRA postoperatorio 1.
Para pacientes de riesgo moderado a alto (puntuación ARISCAT ≥26), considere oxígeno de alto flujo profiláctico después de la extubación, aunque la evidencia es insuficiente para recomendar su uso rutinario en todos los pacientes 1.
Protocolo ERAS (Recuperación Mejorada Después de Cirugía)
Implemente protocolo ERAS que incluya movilización temprana para reducir complicaciones y estancia hospitalaria. 1
Los estudios demuestran que los protocolos ERAS después de lobectomía pulmonar disminuyen:
- Estancia hospitalaria (2.5 vs 4 días, p=0.03; o 4 vs 7 días, p<0.001) 1
- Tasa de complicaciones pulmonares (16% vs 38%, p=0.01; o 15.5% vs 4.7%, p<0.001) 1
- Todas las complicaciones postoperatorias (24% vs 48%, p=0.03) 1
Errores Comunes a Evitar
- No use pancuronio en cirugía pulmonar debido al bloqueo neuromuscular residual prolongado 1
- No confíe solo en espirometría incentiva sin movilización temprana y ejercicios de respiración profunda 3, 4
- No coloque sondas nasogástricas de rutina; use solo selectivamente si hay náusea, vómito o distensión sintomática postoperatoria, ya que el uso rutinario aumenta neumonía y atelectasias 3
- No retrase la movilización postoperatoria 3
- No subestime el control del dolor; el dolor inadecuado impide la respiración profunda efectiva y la movilización 1, 3
- No use cateterización de arteria pulmonar de rutina; no mejora la mortalidad ni reduce la neumonía en pacientes de alto riesgo 1
- No use nutrición parenteral total de rutina; no reduce complicaciones pulmonares postoperatorias 1