Cáncer de Páncreas: Información Actualizada
Definición y Clasificación
El cáncer de páncreas es predominantemente adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC), representando aproximadamente 80-90% de todas las neoplasias pancreáticas, con una tasa de mortalidad superior al 95%. 1
Tipos Histológicos Principales:
- Adenocarcinoma ductal infiltrante: Constituye el 90% de los casos, originándose del epitelio ductal con intensa reacción estromal 1
- Carcinoma de células acinares: Menos del 1% de los casos, puede producir lipasa excesiva causando síndrome de necrosis grasa metastásica con necrosis grasa periférica, eosinofilia y poliartralgias 1
- Pancreatoblastoma: Tumor raro que ocurre principalmente en niños 1
- Variantes con peor pronóstico: Carcinoma adenoescamoso y carcinomas indiferenciados con células gigantes tipo osteoclasto 1
Lesiones Precursoras:
- Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN): Lesiones papilares mucinosas microscópicas (<5 mm) que progresan a carcinoma invasivo mediante secuencia adenoma-carcinoma 1
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN): Lesiones quísticas con potencial maligno 1
- Neoplasia mucinosa quística: Puede albergar malignidad al momento del diagnóstico 1
Epidemiología
En Europa, el cáncer de páncreas es la décima neoplasia más frecuente (2.6% de todos los cánceres) y la octava causa de muerte por cáncer con 65,000 muertes anuales. 1
Incidencia por Características Demográficas:
- Hombres: 7.3-8.7 casos por 100,000 habitantes anualmente 1
- Mujeres: 4.5-5.7 casos por 100,000 habitantes anualmente 1
- Edad: Incremento pronunciado desde 1.5/100,000 en pacientes de 15-44 años hasta 55/100,000 en mayores de 65 años 1
- Distribución anatómica: 80-90% ocurren en la cabeza del páncreas en series quirúrgicas 1
Etiología y Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Modificables:
- Tabaquismo: Riesgo relativo de 2.0, responsable del 11-32% de los casos 2
- Obesidad: Riesgo relativo de 1.2-1.5, contribuye al 3-16% de los casos 2
- Consumo de carne roja: Riesgo relativo de 1.1-1.5, representa el 2-9% de los casos 2
- Bajo consumo de frutas y vegetales: Asociado hasta con el 12% de los casos 2
- Consumo excesivo de alcohol: Riesgo relativo de 1.1-1.5, responsable del 9% de los casos 2
- Pancreatitis crónica: Factor de riesgo establecido 1
Factores de Riesgo No Modificables:
- Historia familiar: Riesgo incrementado 18 veces con un familiar de primer grado afectado 1
- Síndromes genéticos hereditarios 1:
- Pancreatitis hereditaria
- Síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (BRCA2): Riesgo relativo 3.5 veces mayor, representa 5-17% de casos familiares 3
- Síndrome de melanoma múltiple familiar (CDKN2A/PALB2)
- Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndrome de Lynch)
- Síndrome de Peutz-Jeghers
- Poliposis adenomatosa familiar (cáncer periampular)
- Diabetes mellitus de inicio reciente: Riesgo relativo de 1.4-2.2; 5-10% de pacientes desarrollan diabetes en los dos años previos al diagnóstico 1, 2
Exposiciones Ocupacionales:
- Bomberos: Exposición documentada a benzidina y otros productos de combustión asociados con riesgo aumentado 2
Patogenia
Alteraciones Genéticas Moleculares:
Más del 90% de los cánceres pancreáticos presentan mutaciones en el oncogén K-ras, lo que afecta negativamente el uso terapéutico de agentes bloqueadores del receptor del factor de crecimiento epidérmico. 1
Clasificación de Mutaciones:
- Activación mutacional de oncogenes: Predominantemente KRAS en >90% de los casos 1
- Inactivación de genes supresores tumorales: TP53, p16/CDKN2A, SMAD4 1
- Inactivación de genes de mantenimiento genómico: hMLH1 y MSH2 que controlan la reparación del daño al ADN 1
- Alteraciones en vías de reparación por recombinación homóloga (HRR): BRCA1, BRCA2 (principalmente mutaciones germinales) 1
Subtipos por Variación Estructural Cromosómica:
Los patrones de variación estructural clasifican el cáncer pancreático en cuatro subtipos: 'estable', 'reordenado localmente', 'disperso' e 'inestable', con el grupo inestable mostrando alta tasa de variaciones del ADN asociada con defectos significativos en la reparación del daño al ADN 1
Características Histopatológicas:
- Invasión perineural: Extremadamente común en adenocarcinoma ductal 1
- Invasión vascular: Frecuentemente observada en especímenes de resección 1
- Metástasis ganglionares: Presentes en 40-75% de tumores primarios menores de 2 cm de diámetro 1
Cuadro Clínico
La presentación clínica se caracteriza por tres síntomas principales: dolor, pérdida de peso e ictericia, con náuseas, anorexia, malestar general y vómitos también comunes. 1
Síntomas por Localización Tumoral:
Tumores de Cabeza Pancreática (75% de casos):
- Ictericia indolora: Síntoma predominante que permite detección relativamente temprana, mejorando tasas de resecabilidad y curación 1, 3
- Orina oscura y heces acólicas: Secundarios a obstrucción biliar 4
- Prurito: Por colestasis 4
Tumores de Cuerpo y Cola (17-26% de casos):
- Dolor abdominal: Síntoma predominante, frecuentemente irradiado a espalda 1, 3
- Dolor de espalda persistente: Asociado con infiltración retroperitoneal, usualmente indica incurabilidad 1, 3
- Ictericia tardía: Cuando presente, generalmente indica metástasis hepáticas o hiliares, señalando inoperabilidad 1
Síntomas Sistémicos:
- Pérdida de peso severa y rápida: Característica de irresecabilidad cuando es marcada 1, 3
- Diabetes mellitus de inicio reciente: En pacientes mayores de 50 años puede ser signo de advertencia temprana; 0.4-0.8% serán diagnosticados con cáncer pancreático dentro de 3 años 1, 2, 5
- Pancreatitis: Puede ser primera manifestación, especialmente en ancianos sin causa obvia como cálculos biliares o abuso de alcohol 1, 3
- Heces flotantes (esteatorrea): Indica insuficiencia pancreática exocrina por obstrucción del conducto pancreático o destrucción del tejido pancreático 5
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente:
- Dolor de espalda persistente 3, 5
- Ictericia indolora 3, 5
- Diabetes de inicio reciente en mayores de 50 años 3, 2, 5
- Episodios inexplicables de pancreatitis aguda 5
- Pérdida de peso involuntaria a pesar de ingesta calórica adecuada 3, 5
Diagnóstico
Modalidades de Imagen:
La tomografía computarizada (TC) con protocolo pancreático es la modalidad de imagen preferida y el estándar de oro para el diagnóstico y estadificación del cáncer pancreático, con sensibilidad del 70-85% para detectar tumores pancreáticos. 1, 5
TC con Protocolo Pancreático:
- Evaluación primaria: Localización y tamaño del tumor 1
- Evaluación vascular: Invasión o trombosis de vasos mayores adyacentes al páncreas 1
- Evaluación metastásica: Metástasis hepáticas o distantes 1
- Evaluación ganglionar: Agrandamiento de ganglios linfáticos peripancreáticos o regionales 1
- Evaluación de extensión local: Invasión de estructuras retroperitoneales y diseminación intraperitoneal 1
Ultrasonido Endoscópico (EUS):
- Superior para tumores pequeños: Reportado como superior a TC para lesiones pequeñas 1
- Utilidad en tamizaje familiar: Puede ser útil en protocolos de detección familiar 1
- Biopsia guiada por EUS: Preferida para enfermedad localizada, permite confirmación tisular de malignidad 1, 3
- Desafío clínico: Lesiones pequeñas (<1 cm) identificadas por EUS pero no detectadas por RM o TC pueden representar cáncer temprano pero también pueden ser benignas 3
Resonancia Magnética (RM):
- No ofrece ventaja clara sobre TC: Para estadificación general 1
- Casos seleccionados: Puede beneficiar casos específicos 1
- Modalidad complementaria: RM/CPRM como complemento a EUS en tamizaje 3
Ultrasonido Abdominal:
- Sensibilidad 80-95%: Disponible fácilmente pero menos preciso que TC para estadificación 5
- Limitación: Gas intestinal limita visualización en 20-25% de casos 5
PET-CT:
- Consideración para estadificación: En presencia de enfermedad no metastásica en TC para pacientes que recibirán tratamiento local (cirugía o radioterapia) 1
- No recomendado rutinariamente: En desarrollo, no se recomienda actualmente como procedimiento de estadificación estándar 1
Laparoscopia:
- Detección de metástasis pequeñas: Puede detectar metástasis peritoneales y hepáticas pequeñas, cambiando la estrategia terapéutica en 25% de pacientes 1
- Indicaciones: Puede sugerirse antes de resección en tumores grandes del lado izquierdo o si se planea tratamiento neoadyuvante 1
- Citología de lavado peritoneal: Controversial debido a baja sensibilidad, pero cada vez más utilizada, especialmente en Japón y Corea 1
Marcadores Tumorales:
El antígeno carbohidrato (CA) 19-9 tiene valor diagnóstico limitado (no es específico para cáncer pancreático y personas sin antígeno Lewis no pueden sintetizar CA 19-9), aunque frecuentemente se toma como línea base para guiar tratamiento y seguimiento. 1, 4
Confirmación Histológica:
Indicaciones para Biopsia:
- Obligatoria: En casos irresecables o cuando se planea tratamiento preoperatorio 1
- No necesaria: Para candidatos a cirugía con intención radical 1
- Evitar muestreo percutáneo preoperatorio: En candidatos quirúrgicos 1
Técnicas de Biopsia:
- Biopsia guiada por EUS con aguja fina: Preferida para enfermedad localizada, recomendada sobre biopsia guiada por TC 1
- Al menos un intento: Se aconseja a menos que sea inseguro para el paciente 1
- Después de dos intentos no concluyentes: El tratamiento puede comenzar sin prueba histológica, siempre que la discusión del comité multidisciplinario, imágenes y CA 19-9 sean consistentes con diagnóstico de malignidad 1
- Biopsia percutánea: Del sitio tumoral más accesible para confirmar enfermedad metastásica 1
- Enfermedad metastásica: Las lesiones pueden biopsiarse bajo guía de ultrasonido o TC 1
Recomendación Patológica:
El reconocimiento adecuado de variantes de carcinomas ductales y otros tumores malignos del páncreas requiere experiencia patológica especializada. 1
Criterios Diagnósticos y Estadificación
Sistema TNM:
El sistema de estadificación más ampliamente utilizado es el desarrollado por el comité TNM de la AJCC-UICC. 1
Sistema de Estadificación Simplificado:
Un sistema más simple frecuentemente utilizado se basa en si es probable que el cáncer pueda removerse quirúrgicamente 1:
- Resecable: Enfermedad localizada sin invasión vascular mayor
- Borderline resecable (BRPC): Invasión vascular limitada que puede permitir resección
- Localmente avanzado: Invasión vascular extensa que impide resección
- Metastásico: Enfermedad a distancia
Consideraciones Prácticas:
La extensión de la diseminación del cáncer pancreático frecuentemente solo puede determinarse con precisión durante la cirugía 1
Diagnóstico Diferencial
Condiciones Benignas que Pueden Simular Cáncer Pancreático:
- Pancreatitis crónica: Puede causar masa pancreática y síntomas similares 1
- Enfermedad celíaca: Puede causar esteatorrea 5
- Tumores neuroendocrinos: Pueden confundirse clínica y radiológicamente con carcinoma pancreático 1
- Linfomas: Pueden presentarse como masa pancreática 1
Tumores con Mejor Pronóstico:
- Tumores serosos y mucinosos: Pronóstico mucho mejor que adenocarcinoma pancreático 1
- Tumor mucinoso intraductal: Mejor pronóstico 1
- Tumor sólido-pseudopapilar: Mejor pronóstico 1
Consideraciones Importantes:
La posibilidad de un tumor neuroendocrino clínicamente silente debe considerarse cuando se identifica una masa en ausencia de otras características clínicas del cáncer pancreático, por lo que el diagnóstico tisular es importante en el manejo de un paciente con masa pancreática. 1
Tratamiento y Manejo
Enfermedad Resecable (Estadio I y Parcialmente II):
La resección quirúrgica pancreática radical es el único tratamiento potencialmente curativo para adenocarcinomas ductales pancreáticos, aunque menos del 20% de candidatos quirúrgicos sobreviven cinco años. 1, 4
Consideraciones Quirúrgicas:
- Pancreaticoduodenectomía con preservación de píloro: Procedimiento de elección para tumores de cabeza pancreática 1
- Procedimiento de Whipple modificado: Preservando estómago distal y píloro 1
- Volumen institucional: Las resecciones pancreáticas deben realizarse en instituciones que completen al menos 15 cirugías anualmente 4
- Decisión de resecabilidad: Requiere consulta multidisciplinaria 4
- Riesgo quirúrgico: Morbilidad y mortalidad de aproximadamente 1-2% 3
Factores Pronósticos Post-Resección:
- Cirugía radical: Factor pronóstico principal 1
- Márgenes de resección negativos: Crítico para pronóstico 1
- Estadio patológico: Parámetro importante 1
- Características biológicas del tumor: Como contenido de ADN tumoral 1
- Experiencia del equipo hospitalario: Habilidad del cirujano 1
Quimioterapia Adyuvante Post-Operatoria:
El uso de gemcitabina o fluorouracilo/leucovorina como quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia global en varios meses. 4
Enfermedad Localmente Avanzada o Metastásica (>80% de Pacientes):
Para pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica, la quimiorradioterapia con gemcitabina o irinotecán proporciona beneficio clínico y modesta mejoría en supervivencia. 4
Manejo Paliativo:
La paliación debe abordar 4:
- Control del dolor: Prioridad en manejo sintomático
- Obstrucción biliar: Manejo endoscópico o quirúrgico
- Obstrucción de salida gástrica: Intervención según necesidad
- Desnutrición: Terapia de reemplazo enzimático pancreático (pancrelipasa) con comidas puede mejorar significativamente la absorción de grasas y estado nutricional 5
- Enfermedad tromboembólica: Vigilancia y tratamiento
- Depresión: Soporte psicológico y farmacológico
Consideraciones de Subtipos Moleculares:
Los enfoques terapéuticos cambian según el estadio de la enfermedad y subtipos tratables de cáncer pancreático, particularmente aquellos con alteraciones en genes de reparación por recombinación homóloga (BRCA1, BRCA2, PALB2) 1, 6
Prevención
Prevención Primaria:
La educación sanitaria continuada para reducir el consumo de tabaco debe disminuir el riesgo de desarrollar carcinoma pancreático. 1
Estrategias Modificables:
- Cesación completa del tabaquismo: Esencial, prioridad máxima 1, 2
- Mantener índice de masa corporal en rango normal: Prevención de obesidad 2
- Reducir consumo de carne roja: Recomendado 2
- Aumentar ingesta de frutas y vegetales: Asociado con menor riesgo 2
- Limitar consumo de alcohol: Evitar consumo excesivo 2
Consideraciones Ocupacionales para Bomberos:
- Uso consistente de equipo de protección personal: Incluyendo aparato de respiración autónomo durante todas las actividades de supresión de incendios 2
- Descontaminación exhaustiva: Después de cada exposición para minimizar absorción de compuestos carcinogénicos por contacto cutáneo 2
Vigilancia de Salud Metabólica:
- Monitoreo de diabetes de inicio reciente: Particularmente después de los 50 años 2
- Tamizaje de salud regular: Incluyendo pruebas de glucosa en ayunas o HbA1c 2
- Diabetes de inicio reciente en mayores de 50 años: Requiere investigación adicional 2
Manejo de Alto Riesgo Genético:
Todos los pacientes con riesgo hereditario aumentado de cáncer pancreático deben ser referidos a un centro especializado que ofrezca asesoramiento clínico especializado, consejería genética y pruebas genéticas apropiadas. 1
Criterios para Tamizaje en Alto Riesgo:
- Portadores de mutación BRCA2: Con uno o más familiares de primer grado afectados con cáncer pancreático deben considerarse para tamizaje 3
- Portadores de mutación BRCA2: Con dos o más familiares afectados también deben considerarse para tamizaje 3
- Bomberos con dos o más familiares de primer grado: Con cáncer pancreático deben buscar consejería genética 2
- Síndromes hereditarios conocidos: BRCA2, PALB2, mutaciones CDKN2A, síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-Jeghers requieren vigilancia especializada 2
Protocolo de Tamizaje:
- Edad de inicio: 50 años o 10 años antes que el familiar afectado más joven 3, 2
- Métodos preferidos: Ultrasonido endoscópico (EUS) anual y/o RM pancreática 3, 2
- Resultados de programas de vigilancia: Han demostrado mayores tasas de resecabilidad y observaciones alentadoras de supervivencia a largo plazo 3
- Inscripción en registros: Individuos de alto riesgo deben inscribirse en registros de tamizaje investigacional en centros expertos 2
Tamizaje Secundario:
El tamizaje secundario para cáncer pancreático en casos de alto riesgo debe realizarse como parte de un programa investigacional coordinado a través de centros especializados. 1
Poliposis Adenomatosa Familiar:
- Examen y biopsia de región periampular: Importante en pacientes con poliposis adenomatosa familiar de larga data 1
- Frecuencia de endoscopia: Determinada por severidad de la poliposis duodenal 1
- Pacientes con poliposis duodenal estadio 4: Aptos para cirugía deben ofrecerse resección 1
Recomendaciones Clave
Para Profesionales de Salud:
- No esperar múltiples síntomas: Incluso síntomas aislados justifican investigación en individuos de alto riesgo 3
- No retrasar imágenes: Todos los pacientes con sospecha clínica deben someterse a TC helicoidal o espiral de fase dinámica según protocolo pancreático definido 3
- No desestimar diabetes de inicio súbito: En pacientes de 50 años o mayores puede estar vinculada a cáncer pancreático 3
- No pasar por alto historia familiar: Portadores de BRCA2 con historia familiar de cáncer pancreático tienen riesgo sustancialmente mayor 3
- Evaluación urgente con imágenes TC: Para heces flotantes con pérdida de peso involuntaria u otros síntomas de bandera roja 5
Para Pacientes de Alto Riesgo:
- Priorizar cesación de tabaquismo: Factor de riesgo más modificable 2
- Mantener peso saludable: Prevención de obesidad 2
- Vigilancia de diabetes: Monitoreo regular después de los 50 años 2
- Buscar consejería genética: Si hay historia familiar significativa 2
- Participar en programas de tamizaje: Cuando se cumplan criterios de alto riesgo 3, 2