What is the initial approach to managing familial dyslipidemia in a 15-year-old patient?

Bilan à demander pour dyslipidémie familiale chez un jeune de 15 ans

Pour un adolescent de 15 ans suspecté de dyslipidémie familiale, demandez un profil lipidique complet à jeun comprenant cholestérol total, LDL-C, HDL-C et triglycérides, suivi d'un test génétique si une mutation familiale est connue ou si le LDL-C est ≥130 mg/dL (3,4 mmol/L). 1

Bilan lipidique initial

Le dépistage lipidique doit être effectué dès que possible chez les adolescents à risque :

• Profil lipidique complet à jeun incluant cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol et triglycérides 1, 2
• Répétez le profil lipidique pour confirmation si les valeurs initiales sont anormales, en faisant la moyenne des deux résultats 1
• Le cholestérol non-HDL (calculé comme cholestérol total moins HDL-C) est particulièrement utile car il estime le nombre total de particules athérogènes 2

Seuils diagnostiques pour les adolescents (15 ans)

Les valeurs anormales nécessitant une investigation approfondie sont 1 :

• LDL-cholestérol ≥130 mg/dL (3,4 mmol/L)
• Cholestérol non-HDL ≥145 mg/dL (3,8 mmol/L)
• HDL-cholestérol <40 mg/dL (1,0 mmol/L)
• Triglycérides ≥130 mg/dL (1,5 mmol/L)

Tests génétiques

Le diagnostic moléculaire est essentiel car la caractérisation clinique seule ne permet pas de distinguer entre dyslipidémie génétique et environnementale 3 :

• Test génétique en cascade si une mutation familiale pathogène a été identifiée chez un parent ou un proche du premier degré 1
• Le test génétique doit rechercher les mutations dans les gènes LDLR (récepteur LDL), APOB et PCSK9 1, 3
• Chez les enfants avec hypercholestérolémie familiale, les taux de cholestérol total et LDL-C sont 2 à 3 fois plus élevés que chez les enfants non atteints 1

Point critique : Il existe un chevauchement considérable des valeurs lipidiques entre les patients avec et sans mutation LDLR, rendant impossible la distinction basée uniquement sur le profil lipidique 3. Le diagnostic génétique permet l'identification correcte et la mise en œuvre précoce de mesures thérapeutiques 3.

Marqueurs lipidiques additionnels

Envisagez des paramètres supplémentaires pour une évaluation plus complète 2 :

• Apolipoprotéine B (ApoB) - au moins aussi bon que les paramètres lipidiques traditionnels pour l'évaluation du risque 2
• Apolipoprotéine A1 (ApoA1) 2
• Le ratio ApoB/ApoA1 peut fournir des informations supplémentaires sur le risque cardiovasculaire 2

Évaluation des causes secondaires

Recherchez systématiquement les causes secondaires de dyslipidémie 1 :

• Fonction thyroïdienne (TSH) - l'hypothyroïdie non contrôlée est un facteur prédisposant 4
• Glycémie à jeun - pour dépister le diabète 1
• Fonction rénale (créatinine) - syndrome néphrotique et maladie rénale chronique 2
• Transaminases hépatiques (ALT, AST) - avant toute thérapie médicamenteuse 5
• Créatine kinase (CK) - valeur de base avant statines 5

Antécédents familiaux détaillés

L'histoire familiale est cruciale pour le diagnostic 1 :

• Infarctus du myocarde, angor, pontage coronarien/stent/angioplastie, ou mort cardiaque subite chez un parent, grand-parent, tante ou oncle
• Âge critique : <55 ans pour les hommes, <65 ans pour les femmes 1
• Antécédents familiaux d'hypercholestérolémie (cholestérol total ≥240 mg/dL) 1

Évaluation du risque cardiovasculaire global

Recherchez les facteurs de risque additionnels 1 :

• Hypertension artérielle (≥95e percentile pour l'âge, le sexe et la taille)
• Indice de masse corporelle (≥85e percentile = surpoids, ≥95e percentile = obésité)
• Tabagisme (actif ou exposition passive)
• Diabète de type 1 ou 2 1

Algorithme de dépistage en cascade

Une fois le cas index identifié 1 :

1. Offrir le test génétique en cascade à tous les parents du premier degré si une mutation pathogène est identifiée
2. Si les parents du premier degré ne sont pas disponibles ou refusent, proposer aux parents du deuxième puis du troisième degré
3. Extension séquentielle à toute la famille jusqu'à ce que tous les individus à risque aient été testés 1
4. Dépistage en cascade inverse (de l'enfant vers les parents) doit être proposé aux parents après identification d'un enfant comme cas index 1

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement au profil lipidique pour diagnostiquer l'hypercholestérolémie familiale - le diagnostic génétique est nécessaire pour une identification correcte 3
• Ne pas ignorer les antécédents familiaux - l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote suit une transmission autosomique dominante 1
• Ne pas retarder le dépistage - l'athérosclérose commence tôt dans la vie, et un adolescent de 15 ans avec hypercholestérolémie familiale hétérozygote a essentiellement la même quantité d'athérosclérose qu'une personne de 20-35 ans avec un profil lipidique moyen 1
• Ne pas oublier le conseil génétique pré-test et post-test comme composante intégrale du dépistage en cascade 1

Interprétation et suivi

• Si le LDL-C est <100 mg/dL (2,6 mmol/L) et les antécédents familiaux ne sont pas préoccupants, répéter le dépistage dans 5 ans 1
• Si les valeurs sont limites ou anormales, répéter pour confirmation dans les 2 semaines à 3 mois 1
• Les lipides mesurés chez les jeunes prédisent mieux l'athérosclérose subclinique à l'âge adulte que les facteurs de risque mesurés à l'âge adulte 1