Is a repeat CT (Computed Tomography) scan of the abdomen necessary for a patient with a history of acute diverticulitis, now presenting with suspected recurrent diverticulitis and abdominal pain?

Imagerie répétée pour diverticulite récidivante suspectée

Un CT scan abdominal n'est généralement pas nécessaire pour un patient avec antécédent confirmé de diverticulite qui présente des symptômes typiques de récidive sans signes de complications. Les lignes directrices de l'American College of Radiology (ACR) indiquent clairement que l'imagerie peut ne pas être requise chez les patients présentant des symptômes typiques de diverticulite, un antécédent de diverticulite avec symptômes similaires, et aucune évidence de complication 1.

Quand l'imagerie n'est PAS nécessaire

Les patients avec antécédent documenté de diverticulite qui présentent des symptômes récurrents typiques (douleur au quadrant inférieur gauche, fièvre légère, symptômes systémiques minimes) peuvent être traités médicalement sans imagerie répétée 1. Cette approche est soutenue par le fait que le diagnostic clinique seul, bien qu'imparfait chez les nouveaux patients, devient plus fiable chez ceux avec antécédent confirmé par CT 1.

• Les patients immunocompétents avec présentation non compliquée peuvent recevoir un traitement conservateur sans CT répété 1
• L'absence de signes de complications (fièvre élevée persistante, incapacité de tolérer l'alimentation orale, signes de péritonite) permet d'éviter l'imagerie 1

Quand l'imagerie EST nécessaire

Le CT scan abdominal avec contraste IV doit être obtenu dans les situations suivantes, car ces scénarios augmentent significativement le risque de complications nécessitant une intervention 1:

Indications absolues pour CT répété:

• Présentation sévère: Fièvre élevée persistante, signes de sepsis, défense abdominale généralisée, ou instabilité hémodynamique 1
• Échec du traitement médical: Absence d'amélioration après 48-72 heures de traitement approprié 1
• Patients immunosupprimés: Chimiothérapie, stéroïdes à haute dose, transplantation d'organe, ou conditions immunosuppressives 1, 2
• Récidives multiples: Patients considérant une chirurgie prophylactique nécessitent une confirmation de la localisation et de l'étendue de la maladie 1
• Symptômes atypiques ou présentation inhabituelle: Lorsque le diagnostic clinique est incertain ou que d'autres pathologies doivent être exclues 1

Indications relatives pour CT répété:

• Comorbidités significatives: Cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé, ou âge >80 ans 2
• Signes d'alarme: Perte de poids, anémie, changement des habitudes intestinales, ou saignement rectal suggérant une possible malignité 1, 3
• Intervalle prolongé depuis le dernier CT: Si le CT initial date de plusieurs années, un nouveau CT peut être justifié pour évaluer la progression de la maladie 3

Précisions diagnostiques importantes

Le CT scan a une précision diagnostique de 98-99% pour la diverticulite aiguë et permet de détecter des complications critiques 1. Cette haute précision est cruciale car:

• Le diagnostic clinique seul est incorrect dans 34-68% des cas chez les nouveaux patients 1
• Le CT peut identifier des diagnostics alternatifs dans jusqu'à 49% des cas de douleur abdominale non localisée 4
• Le cancer du côlon peut mimer la diverticulite, particulièrement dans les cas compliqués 1

Pièges à éviter

Attention aux signes suggérant une malignité plutôt qu'une diverticulite bénigne 1, 3:

• Lymphadénopathie péricolique >1 cm en axe court suggère fortement un cancer plutôt qu'une diverticulite 1, 3
• L'absence d'œdème à la racine du mésentère sigmoïde avec épaississement de la paroi colique favorise la malignité 1

Le risque de récidive peut être prédit par certaines caractéristiques au CT initial 1:

• Épaisseur de la paroi colique <9 mm au site de diverticulite = risque de récidive de seulement 19% 1
• L'étendue des complications liées à la diverticulite peut prédire les récidives futures 1

Algorithme de décision pratique

1. Patient avec antécédent confirmé de diverticulite + symptômes typiques récurrents + aucun signe de complication + immunocompétent → Traitement médical sans CT 1

2. Patient avec l'un des critères suivants: présentation sévère, échec du traitement, immunosuppression, récidives multiples, symptômes atypiques → CT abdomen-pelvis avec contraste IV 1

3. Patient avec signes d'alarme (perte de poids, anémie, changement des habitudes intestinales) → CT + colonoscopie après résolution de l'inflammation aiguë (6-8 semaines) 1

Considérations sur la colonoscopie

La colonoscopie doit être effectuée après diverticulite compliquée et après un premier épisode de diverticulite non compliquée, mais peut être différée si une colonoscopie de haute qualité a été réalisée dans l'année précédente 1. La colonoscopie doit être retardée de 6-8 semaines après l'épisode aigu ou jusqu'à résolution complète des symptômes, selon la période la plus longue 1.