Antibioticoterapia en Sepsis de Foco Urinario en Paciente Cirrótico con Sangrado Variceal
Recomendación Principal
En un paciente con cirrosis hepática, lesión renal aguda, y sangrado variceal que presenta sepsis de foco urinario, piperacilina-tazobactam es apropiada para el tratamiento de la infección urinaria, PERO debe agregarse ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas como profilaxis antibiótica específica para el sangrado variceal, independientemente del antibiótico utilizado para la sepsis urinaria. 1, 2
Justificación del Tratamiento Dual
Profilaxis Obligatoria para Sangrado Variceal
La ceftriaxona profiláctica es mandatoria en pacientes cirróticos con sangrado digestivo variceal, especialmente en cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C), con dosis de 1 g IV cada 24 horas por hasta 7 días 1, 2
Las guías de la European Association for the Study of the Liver establecen que la terapia antibiótica profiláctica debe iniciarse inmediatamente en cualquier paciente cirrótico con hemorragia digestiva alta, incluso antes de la confirmación endoscópica 1, 3
La profilaxis antibiótica reduce significativamente la mortalidad global (RR 0.79), la mortalidad por infecciones bacterianas (RR 0.43), y los episodios de resangrado (RR 0.53) 1
Tratamiento de la Sepsis Urinaria
Piperacilina-tazobactam es efectiva y segura para infecciones urinarias complicadas en pacientes con disfunción hepática, con tasas de curación/mejoría del 86% y respuesta bacteriológica del 73% 4, 5
No requiere ajuste de dosis en disfunción hepática aislada, pero debe ajustarse en insuficiencia renal (clearance de creatinina ≤40 mL/min) 6
Cubre adecuadamente E. coli (el patógeno más frecuente en infecciones urinarias y en pacientes cirróticos), Pseudomonas aeruginosa, y enterococos 4, 5
Consideraciones Específicas del Paciente Cirrótico
Ajustes por Lesión Renal
En pacientes con clearance de creatinina ≤40 mL/min, la dosis de piperacilina-tazobactam debe reducirse: 2.25 g cada 6 horas si CrCl 20-40 mL/min, o 2.25 g cada 8 horas si CrCl <20 mL/min 6
La ceftriaxona NO requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal aislada, pero en pacientes con disfunción hepática Y renal severa simultáneas, la dosis no debe exceder 2 g diarios 7
Manejo de Albúmina en Contexto de Sepsis
- Debe administrarse albúmina intravenosa (1.5 g/kg al diagnóstico, seguido de 1 g/kg en día 3) si el paciente desarrolla peritonitis bacteriana espontánea o tiene bilirrubina ≥68 µmol/L (4 mg/dl) o creatinina ≥88 µmol/L (1 mg/dl), ya que reduce la incidencia de síndrome hepatorrenal tipo 1 (del 30% al 10%) y la mortalidad (del 29% al 10%) 1
Duración del Tratamiento
Ceftriaxona profiláctica: máximo 7 días, con consideración de suspensión cuando se resuelva la hemorragia y se suspendan los fármacos vasoactivos 2, 8
Estudios demuestran que 3 días versus 7 días de ceftriaxona profiláctica muestran tasas similares de resangrado (8% vs 9%), pero en contexto de sepsis activa, se recomienda el curso completo de 7 días 8
Piperacilina-tazobactam para sepsis urinaria: 7-14 días según respuesta clínica y resolución de la bacteriemia 4
Monitoreo Crítico
Vigilar tiempo de protrombina durante el tratamiento con ceftriaxona, especialmente en pacientes con enfermedad hepática crónica que tienen síntesis alterada de vitamina K 7
Puede requerirse administración de vitamina K (10 mg semanalmente) si el tiempo de protrombina se prolonga 7
Monitorear función renal estrechamente dado el riesgo de precipitados de ceftriaxona-calcio en tracto urinario, especialmente en pacientes con lesión renal preexistente 7
Asegurar hidratación adecuada para prevenir urolitiasis por ceftriaxona 7
Errores Comunes a Evitar
NO omitir la ceftriaxona profiláctica argumentando que piperacilina-tazobactam ya cubre el espectro necesario; la profilaxis para sangrado variceal tiene evidencia específica de reducción de mortalidad y debe administrarse independientemente del tratamiento de otras infecciones 1, 2
NO usar piperacilina-tazobactam como monoterapia en este escenario clínico complejo sin agregar ceftriaxona profiláctica 2, 3
Evitar AINEs, IECAs, y antagonistas de receptores de angiotensina que pueden precipitar insuficiencia renal y convertir ascitis sensible a diuréticos en refractaria 1, 3
NO administrar dosis completas de piperacilina-tazobactam sin ajustar por la lesión renal, ya que puede causar excitabilidad neuromuscular o convulsiones 6