Is Prevnar (pneumococcal conjugate vaccine) indicated for a patient with a history of rheumatoid arthritis and granulomatosis with polyangiitis, treated with hydroxychloroquine (Plaquenil), according to Canadian recommendations?

Vaccination pneumococcique chez un patient avec arthrite rhumatoïde et granulomatose de Wegener traité par hydroxychloroquine

Oui, la vaccination Prevnar (vaccin conjugué pneumococcique) est fortement recommandée pour ce patient selon les recommandations internationales applicables au contexte canadien, car les patients atteints de maladies rhumatismales auto-immunes inflammatoires, particulièrement ceux avec granulomatose avec polyangéite (Wegener) et arthrite rhumatoïde, présentent un risque significativement élevé d'infections pneumococciques invasives. 1

Justification de la vaccination

Risque infectieux élevé

• Les patients atteints de granulomatose avec polyangéite et d'arthrite rhumatoïde ont un risque d'infection pneumococcique invasive 13 fois supérieur à la population générale 1
• Les infections représentent 25-50% de la mortalité globale chez les patients avec maladies rhumatismales auto-immunes 1
• Streptococcus pneumoniae demeure la cause la plus fréquente d'infections respiratoires dans cette population 1

Recommandations des sociétés savantes

• L'European League Against Rheumatism (EULAR) recommande fortement que la vaccination pneumococcique soit considérée pour la majorité des patients atteints de maladies rhumatismales auto-immunes inflammatoires 1
• L'American College of Rheumatology recommande fortement la vaccination pneumococcique pour les patients de moins de 65 ans prenant des médicaments immunosuppresseurs 1

Schéma vaccinal recommandé

Stratégie prime-boost

La stratégie optimale consiste en une vaccination séquentielle avec un vaccin conjugué suivi d'un vaccin polysaccharidique 1:

• Première dose: PCV13 ou PCV15 (Prevnar 13 ou Prevnar 15)
• Deuxième dose: PPSV23 (Pneumovax 23 ou Pneumo 23) administré au moins 8 semaines après le vaccin conjugué 1
• Cette approche est basée sur les recommandations du CDC et de l'European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases pour les patients à risque 1

Alternative avec vaccin unique

• Le PCV20 (Prevnar 20) en dose unique représente maintenant une alternative acceptable qui simplifie le schéma vaccinal 1
• Cette option est de plus en plus privilégiée aux États-Unis et pourrait être adoptée au Canada 1

Considérations spécifiques à ce patient

Impact de l'hydroxychloroquine

• L'hydroxychloroquine ne doit PAS être interrompue pour la vaccination 1
• Ce médicament a un effet immunomodulateur plutôt qu'immunosuppresseur et pourrait même avoir des propriétés antivirales bénéfiques 1
• L'hydroxychloroquine n'altère pas significativement la réponse vaccinale contrairement à d'autres immunosuppresseurs 1

Immunogénicité et sécurité

• Les études démontrent que 80% des patients avec arthrite rhumatoïde atteignent des niveaux protecteurs d'anticorps après vaccination pneumococcique 2
• La vaccination pneumococcique est généralement sûre et n'entraîne pas de détérioration clinique ou biologique de l'activité de la maladie 3
• Cependant, 20-33% des patients peuvent avoir une réponse suboptimale, particulièrement s'ils reçoivent certains immunosuppresseurs 3

Moment optimal de vaccination

Timing par rapport à l'activité de la maladie

• Idéalement, vacciner lorsque la maladie est bien contrôlée 1
• Toutefois, ne pas retarder la vaccination en attendant un contrôle parfait de la maladie 1
• Pour la granulomatose avec polyangéite, éviter de vacciner pendant une phase d'infection active ou de pneumonie 4

Timing par rapport aux traitements immunosuppresseurs

• Si le patient devait recevoir du rituximab ou du cyclophosphamide pour sa granulomatose, vacciner idéalement avant l'initiation de ces traitements 1
• Si déjà sous rituximab, attendre au moins 6 mois après le début du traitement mais vacciner 4 semaines avant la prochaine dose 1
• L'hydroxychloroquine seule ne nécessite aucun ajustement du timing vaccinal 1

Pièges à éviter

Erreurs courantes

• Ne pas vacciner uniquement avec PPSV23: Le vaccin polysaccharidique seul induit une réponse T-indépendante moins robuste sans mémoire immunologique 1
• Ne pas omettre la prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii: Si le patient reçoit du cyclophosphamide ou du rituximab pour sa granulomatose, une prophylaxie antibiotique est impérative 4, 5
• Ne pas interrompre l'hydroxychloroquine: Contrairement à d'autres immunosuppresseurs, ce médicament doit être maintenu 1

Surveillance post-vaccinale

• Surveiller les réactions locales et systémiques, généralement bénignes et comparables aux témoins sains 1
• Monitorer l'activité de la maladie rhumatismale, bien que les flares post-vaccinaux soient rares 1
• Ne pas baser les décisions thérapeutiques sur les titres d'ANCA pour la granulomatose 5

Autres vaccinations à considérer

Vaccinations complémentaires recommandées

• Influenza annuelle: Vaccin à haute dose ou adjuvanté préféré pour les patients immunosupprimés 1
• Zona (recombinant): Fortement recommandé pour les patients de plus de 18 ans sous immunosuppresseurs 1
• Tétanos-diphtérie: Vérifier le statut vaccinal lors de l'évaluation initiale 1

Vaccins vivants atténués

• Contre-indiqués si le patient reçoit des immunosuppresseurs puissants (cyclophosphamide, rituximab, doses élevées de corticostéroïdes) 1
• L'hydroxychloroquine seule ne contre-indique pas les vaccins vivants 1