Medición del Volumen del Derrame Pleural
Definición y Etiología
El derrame pleural representa una acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, superando los 0.1-0.2 mL/kg de peso corporal que normalmente reside allí 1. La medición precisa del volumen es fundamental para guiar decisiones terapéuticas, determinar la necesidad de drenaje y monitorizar la respuesta al tratamiento 1.
Las etiologías se dividen en trasudados (insuficiencia cardíaca, cirrosis, insuficiencia renal) y exudados (infección, malignidad, trastornos autoinmunes) 1. La cuantificación volumétrica ayuda a diferenciar derrames pequeños (<500 mL), moderados (500-1,500 mL) y grandes (>1,500 mL) 2.
Métodos de Cuantificación por Modalidad de Imagen
Radiografía Simple
La radiografía posteroanterior (PA) detecta aproximadamente 200 mL de líquido pleural, mientras que la proyección lateral puede identificar tan solo 50 mL mediante el borramiento del ángulo costofrénico posterior 1.
- La radiografía PA requiere >175-200 mL para detección, mientras que la lateral requiere >75 mL 2
- Las radiografías en decúbito lateral son útiles para diferenciar líquido libre de engrosamiento pleural, ya que el líquido libre gravita hacia la pared torácica más dependiente 1
- En posición supina (común en UCI), el líquido se distribuye posteriormente, apareciendo como opacidad difusa con preservación de las marcas vasculares, frecuentemente subestimando el volumen real 1, 2
- Los derrames subpulmonares muestran elevación aparente del hemidiafragma con pendiente lateral pronunciada y pendiente medial gradual 1
Limitación crítica: La radiografía supina consistentemente subestima el volumen del derrame 1, 2.
Ecografía (Ultrasonido)
La ecografía es superior a la radiografía para estimar el volumen del derrame pleural y puede detectar tan solo 20 mL de líquido, siendo la modalidad más sensible disponible 1, 2, 3.
Técnica de Medición Ecográfica:
- Posición del paciente: Supino con elevación del tronco a 15 grados 4
- Ubicación de la sonda: Línea axilar posterior, moviendo hacia arriba hasta visualizar la base pulmonar 4
- Medición: Distancia máxima entre pleura parietal y visceral (Sep) en espiración final, perpendicular al eje corporal 4
Fórmulas de Cuantificación Ecográfica:
La fórmula más práctica y validada es: Volumen (mL) = 20 × Sep (mm) 4.
- Esta fórmula mostró correlación significativa (r=0.72, p<0.001) con el volumen real drenado 4
- Error de predicción medio: 158.4 ± 160.6 mL 4
- Un espesor de 20 mm corresponde a ~380 mL ± 130 (DE), mientras que 40 mm corresponde a ~1,000 mL ± 330 3
Ventajas adicionales de la ecografía:
- Correlación estadísticamente superior con el volumen real (r=0.80) comparado con radiografía (r=0.58, p≤0.05) 3
- Error de predicción significativamente menor (224 mL vs 465 mL con radiografía, p≤0.002) 3
- Diferencia entre líquido libre y engrosamiento pleural 1
- Visualiza septaciones fibrinosas mejor que la TC 1
- Portátil, permite evaluación al lado de la cama en posición sentada o recumbente 1
- Tasa de éxito del 97% para obtener líquido en derrames loculados tras toracocentesis fallida 1
Tomografía Computarizada (TC)
La TC con contraste intravenoso es el estándar de referencia para la cuantificación del derrame pleural, detectando tan solo 10 mL de líquido 1, 5.
Fórmulas de Cuantificación por TC:
Método simple y más práctico: Volumen (mL) = d² × l 5
- d = profundidad máxima del derrame en un solo corte de TC
- l = longitud máxima del derrame
- Coeficiente de correlación: 0.908 (p<0.0001) para lado derecho, 0.849 (p<0.002) para lado izquierdo 5
- Excluyendo derrames loculados: 0.969 (derecho) y 0.949 (izquierdo), p<0.001 5
Método alternativo más complejo pero preciso: 6 Volumen = 0.365 × b³ - 4.529 × b² + 159.723 × b - 88.377
- b = dimensión medida perpendicular a la pleura parietal en el corte transversal con mayor profundidad del derrame 6
Indicaciones Específicas para TC:
- La TC con contraste debe realizarse ANTES del drenaje completo del líquido, ya que las anomalías pleurales se visualizan mejor con líquido presente 1
- Delinear tamaño y posición de derrames loculados cuando el drenaje es difícil 1
- Diferenciar enfermedad pleural de parenquimatosa 1
- Los derrames loculados tienen forma lenticular con márgenes lisos y atenuación homogénea 1
Características TC que sugieren malignidad (especificidades 88-100%): 1
- Engrosamiento pleural nodular (especificidad 94%)
- Engrosamiento pleural mediastínico (especificidad 94%)
- Engrosamiento pleural parietal >1 cm (especificidad 88%)
- Engrosamiento pleural circunferencial (especificidad 100%)
Limitación: La estimación visual consistentemente sobreestima el volumen en 300-500 mL 5.
Resonancia Magnética (RM)
La evidencia actual indica que la RM generalmente no proporciona mejor información que la TC para la cuantificación del derrame pleural 1. Su papel está evolucionando pero no está establecido como método estándar de cuantificación volumétrica.
PET-CT
No existe evidencia en las guías revisadas que respalde el uso de PET-CT específicamente para la medición del volumen del derrame pleural. Su utilidad se limita a la caracterización de enfermedad maligna subyacente, no a la cuantificación volumétrica.
Criterios Diagnósticos y Clasificación Volumétrica
Clasificación por Volumen:
- Pequeño: <500 mL, ocupa <1/3 del hemitórax 2
- Moderado: 500-1,500 mL, ocupa 1/3 a 2/3 del hemitórax 2
- Grande: >1,500 mL, ocupa >2/3 del hemitórax 2
Umbrales de Detección por Modalidad:
- Ecografía: ≥20 mL (más sensible) 2
- Radiografía lateral: ≥75 mL 2
- Radiografía PA/AP: ≥175-200 mL 2
- TC: ≥10 mL (estándar de referencia) 1
Diagnóstico Diferencial
La cuantificación volumétrica ayuda a diferenciar entre causas trasudativas y exudativas, pero no reemplaza el análisis del líquido pleural 1.
Consideraciones según volumen:
- Derrames pequeños (<500 mL): Pueden tener cambios auscultatorios sutiles o ausentes, requieren imagen para diagnóstico 2
- Derrames moderados a grandes (500-2,000 mL): Producen disminución o ausencia de ruidos respiratorios, matidez a la percusión y disminución del frémito táctil 2
- Derrames subpulmonares: Frecuentemente trasudados, difíciles de diagnosticar en radiografía PA, requieren proyección lateral en decúbito o ecografía 1
Patrones ecográficos específicos:
- Derrames con septaciones complejas, no septados complejos u homogéneamente ecogénicos: siempre exudados 1
- Derrames hipoecogénicos: pueden ser trasudados o exudados 1
Recomendaciones para la Práctica Clínica
Algoritmo de Selección de Modalidad de Imagen:
- Sospecha inicial: Radiografía PA y lateral 1
- Cuantificación precisa necesaria: Ecografía (método preferido por portabilidad, seguridad y precisión) 1, 3, 4
- Derrames loculados o caracterización pleural: TC con contraste IV 1
- Guía para procedimientos: Ecografía (reduce complicaciones significativamente) 1, 2
Guía para Toracocentesis Basada en Volumen:
La toracocentesis guiada por imagen debe usarse siempre para reducir el riesgo de complicaciones 1.
Volúmenes para Análisis Diagnóstico:
- Citología: 25-50 mL (óptimo 50 mL para maximizar sensibilidad) 1, 2
- Mínimo aceptable: 25 mL, pero reconocer sensibilidad reducida 1, 2
- Si <25 mL: Enviar de todos modos, pero considerar repetir con mayor volumen si no diagnóstico 1, 2
- Microbiología: 5-10 mL en frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) 1, 2
- Si volumen limitado: Priorizar 2-5 mL en frascos de hemocultivo sobre contenedor estéril 1
Límites Terapéuticos de Drenaje:
Remover 1-1.5 L en la toracocentesis inicial a menos que se disponga de monitoreo de presión pleural 7, 2.
- Detener si aparece opresión torácica, tos o disnea durante el procedimiento 7
- El riesgo de edema pulmonar por reexpansión aumenta con remoción rápida de grandes volúmenes 7
Reducción de Complicaciones:
La guía ecográfica reduce el neumotórax de 50/1000 a 38/1000 pacientes (p<0.05) y aumenta el éxito de obtención de líquido de 782/1000 a 1000/1000 1.
- La guía por imagen reduce complicaciones en toracocentesis con perfil aceptable (tasa de complicaciones 1.3% vs 6.5% histórico) 1
- El riesgo de sangrado es muy bajo con ambas técnicas (~3/1000), sin diferencia significativa 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores en la Estimación Volumétrica:
- Radiografía supina: Siempre subestima el volumen; usar ecografía para cuantificación precisa 1, 2
- Estimación visual en TC: Consistentemente sobreestima 300-500 mL; usar fórmulas matemáticas 5
- Derrames loculados: Pueden producir apariencia radiográfica irregular; la ecografía es superior para identificar septaciones 1
Errores en el Manejo:
- Nunca realizar pleurodesis para fístula pancreaticopleural: Aborda la fisiopatología incorrecta y fallará 8
- No confundir fístula pancreaticopleural con derrame maligno: Requieren manejo completamente diferente; medir amilasa en líquido pleural si hay sospecha 8
- No drenar >1.5 L sin monitoreo de presión: Riesgo de edema pulmonar por reexpansión 7, 2
- No realizar toracocentesis ciega: La guía ecográfica reduce significativamente el riesgo de neumotórax 1, 2
- No enviar <25 mL para citología si es evitable: La sensibilidad disminuye sustancialmente 1, 2
Consideraciones Especiales:
- Derrames postoperatorios: Considerar intervención para derrames sintomáticos >400-480 mL según protocolos dedicados 2
- TC con contraste: Siempre realizar ANTES del drenaje completo para mejor visualización de anomalías pleurales 1
- Pacientes con ventilación mecánica: La ecografía es el método preferido (fórmula: V=20×Sep) 4