Diagnosi e Terapia della Sindrome della Cute Ustionata da Stafilococco (SSSS)
Diagnosi
La diagnosi di SSSS è principalmente clinica, basata su eritrodermia dolente, bolle, desquamazione con aspetto "scottato" specialmente nelle zone di attrito, croste/crosticine periorifiziali, segno di Nikolsky positivo, e assenza di coinvolgimento mucoso. 1, 2, 3
Caratteristiche Cliniche Chiave
- Presentazione cutanea: Tutti i pazienti presentano eritema e esfoliazione, mentre il 76% presenta vescicole/bolle 4
- Sintomi: La dolorabilità cutanea è il sintomo più comune, presente nell'81% dei casi 4
- Segno distintivo: Il segno di Nikolsky positivo con sfaldamento cutaneo superficiale è caratteristico 2
- Zone tipiche: Le lesioni predominano nelle zone di attrito e periorifiziali 1, 3
Diagnosi Differenziale Critica
È fondamentale escludere la necrolisi epidermica tossica (TEN) prima di iniziare la terapia, poiché ha un approccio terapeutico diverso e una prognosi significativamente peggiore. 2
Le caratteristiche differenziali della SSSS includono:
- Superfici mucose non coinvolte (a differenza della TEN) 2
- Clivaggio superficiale nello strato granuloso 3
- Età pediatrica (più comune nei bambini) 3, 4
Indagini Microbiologiche
- Tamponi periorifiziali: Tasso di positività del 54.55% per S. aureus 5
- Tamponi faringei: Tasso di positività del 30.77% 5
- Emocolture: Tasso di positività solo del 5.97% 5
I tamponi periorifiziali e faringei hanno tassi di positività significativamente più alti rispetto alle emocolture, quindi dovrebbero essere ottenuti per guidare la terapia antibiotica. 5, 4
Terapia Antibiotica
Trattamento Empirico Iniziale per MSSA
La Infectious Diseases Society of America raccomanda penicilline sintetiche resistenti alle penicillinasi per via endovenosa (nafcillina, oxacillina o dicloxacillina) per 7-14 giorni, aggiustati in base alla risposta clinica, per il trattamento di S. aureus meticillino-sensibile (MSSA) nei pazienti con SSSS. 1
Alternative per pazienti con allergia:
- Clindamicina: Appropriata per pazienti con allergie gravi alla penicillina 1
- Cefazolina: Può essere considerata se l'allergia non è di tipo ipersensibilità di tipo 1 2
Indicazioni per Copertura MRSA
La vancomicina è raccomandata come terapia endovenosa quando si sospetta o si conferma MRSA nei pazienti con SSSS. 1
Utilizzare vancomicina quando:
- Il paziente è gravemente malato o non migliora con la terapia beta-lattamica 2, 3
- Nelle comunità con alta prevalenza di MRSA 2, 3
- Infezione da MRSA confermata su coltura 2
Dosaggio vancomicina: 15 mg/kg/dose EV ogni 6 ore nei bambini 2
Alternative per MRSA
Secondo la Infectious Diseases Society of America, le opzioni alternative includono 1:
- Linezolid: 600 mg EV/PO due volte al giorno (adulti); 10 mg/kg/dose PO/EV ogni 8 ore per bambini <12 anni 1, 2
- Daptomicina: 4 mg/kg/dose EV una volta al giorno 1
- Clindamicina: Solo se i tassi di resistenza locali sono bassi (<10%) 1, 2
Profilo di Resistenza Antibiotica
Uno studio retrospettivo ha dimostrato che la resistenza a oxacillina (8.33%) e vancomicina (0%) era rara, mentre la resistenza a clindamicina era comune (91.67%). 5
Tassi di resistenza documentati:
- Vancomicina: 0% 5
- Oxacillina: 8.33% 5
- Levofloxacina: 8.33% 5
- Clindamicina: 91.67% 5
- Eritromicina: 100% 5
- Penicillina G: 100% 5
La monoterapia con clindamicina per SSSS dovrebbe essere evitata a causa degli alti tassi di resistenza. 5
Terapia Antibiotica Adiuvante
La clindamicina dovrebbe essere considerata come terapia adiuvante per fermare la produzione di esotossine a livello ribosomiale batterico, con dosaggio di 10-13 mg/kg/dose EV ogni 6-8 ore. 2
Indicazioni per aggiungere clindamicina:
- Paziente gravemente malato o con malattia estesa 2
- Risposta iniziale al beta-lattamico subottimale dopo 24-48 ore 2
- Per sopprimere attivamente la produzione continua di tossine 2, 6
Tuttavia, uno studio retrospettivo su 84 casi non ha trovato differenze nella durata del ricovero tra bambini che ricevevano clindamicina e quelli che non la ricevevano (3.6 ± 2.2 vs 3.9 ± 2.34 giorni, P = .63). 4
Durata del Trattamento
La durata tipica degli antibiotici endovenosi per il trattamento della SSSS è di 7-14 giorni, aggiustata in base alla risposta clinica. 7, 1, 2
Fattori che Influenzano la Durata del Trattamento
Secondo un'analisi di regressione multipla 5:
- Età più avanzata: Associata a corso di trattamento più breve (β = -0.01, p < 0.05) 5
- Applicazione esterna di acido fusidico: Associata a corso più breve (β = -1.57, p < 0.05) 5
- Leucociti elevati: Associati a corso più lungo (β = 0.11, p < 0.001) 5
- Livelli elevati di PCR: Associati a corso più lungo (β = 1.64, p < 0.01) 5
Gestione Topica
L'unguento topico di mupirocina al 2% è raccomandato per infezioni cutanee stafilococciche minori localizzate. 2
Misure di supporto:
- Igiene locale adeguata 8
- Reidratazione idro-elettrolitica 8
- Soluzione di Ringer per bilanciare la perdita di fluidi 6
- Applicazione topica di cotrimoxazolo 6
Insidie Cliniche Comuni e Controindicazioni
Evitare Assolutamente
- Tetracicline nei bambini <8 anni di età 2
- Debridement chirurgico della cute: È l'unico fattore di rischio che porta a più complicazioni e ricovero prolungato (P = .03) 4
- Farmaci che riducono la funzione renale dovrebbero essere evitati 6
- Monoterapia con clindamicina a causa degli alti tassi di resistenza 5
Transizione alla Terapia Orale
Nei bambini ospedalizzati stabili senza batteriemia in corso o infezione intravascolare, la clindamicina 10-13 mg/kg/dose EV ogni 6-8 ore può essere utilizzata empiricamente SOLO se i tassi di resistenza locali alla clindamicina sono bassi (<10%), con transizione alla terapia orale se il ceppo è sensibile. 2
Prognosi
- Durata media del ricovero: 4.7 ± 2.3 giorni 4
- Complicazioni gravi: Osservate nel 5% dei casi 4
- Mortalità: Nessun decesso osservato in una serie di 84 casi con trattamento appropriato 4
La terapia tempestiva con antibiotici appropriati e trattamento di supporto ha portato a una diminuzione del tasso di mortalità. 3, 8