Tratamiento de Primera Línea para Vejiga Hiperactiva
Debe iniciar con terapias conductuales como tratamiento de primera línea, no con medicamentos. 1
Terapias Conductuales como Primera Línea Obligatoria
Las guías de la American Urological Association/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction establecen que las terapias conductuales deben ofrecerse como tratamiento de primera línea a todos los pacientes con vejiga hiperactiva antes de considerar medicamentos. 1
Componentes Específicos de las Terapias Conductuales
Entrenamiento vesical y micción programada: Modifica los síntomas al cambiar los hábitos miccionales, con reducciones significativas en frecuencia y urgencia. 1
Entrenamiento de músculos del piso pélvico: Mejora el control y las técnicas de supresión de urgencia, requiriendo participación activa del paciente. 1
Manejo de líquidos: Una reducción del 25% en la ingesta de líquidos demostró reducir frecuencia y urgencia; la reducción de cafeína también reduce la frecuencia miccional. 1
Pérdida de peso en pacientes obesos: Una pérdida de peso del 8% en mujeres obesas redujo los episodios de incontinencia de urgencia en 42% vs 26% en controles. 1
Evidencia de Eficacia Comparable o Superior a Medicamentos
Los ensayos clínicos comparativos demuestran que las terapias conductuales son generalmente equivalentes o superiores a los medicamentos antimuscarínicos en términos de reducción de episodios de incontinencia, mejora de frecuencia, nocturia y calidad de vida. 1
Medicamentos como Tratamiento de Segunda Línea
Antimuscarínicos Orales
Los antimuscarínicos orales son tratamiento de segunda línea cuando las terapias conductuales son insuficientes. 1 Las opciones incluyen darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina o trospio (sin jerarquía implícita entre ellos). 1
Efectos adversos comunes: Boca seca, estreñimiento, ojos secos, visión borrosa, dispepsia, infección urinaria, retención urinaria y deterioro cognitivo potencial. 1
Contraindicaciones absolutas: Glaucoma de ángulo cerrado (a menos que lo apruebe el oftalmólogo tratante) y uso concomitante con formas orales sólidas de cloruro de potasio. 1
Precauciones extremas: Pacientes con vaciamiento gástrico alterado o historia de retención urinaria requieren autorización de gastroenterólogo o urólogo respectivamente antes de iniciar. 1
Mirabegrón como Alternativa de Segunda Línea
Mirabegrón (agonista β3-adrenérgico) es una opción efectiva de segunda línea con tasas significativamente menores de boca seca y otros efectos anticolinérgicos comparado con antimuscarínicos. 2
Dosis inicial: 25 mg una vez al día, con aumento a 50 mg después de 4-8 semanas si es necesario. 3
Ventaja en poblaciones específicas: Preferible en pacientes con riesgo de deterioro cognitivo, historia de estreñimiento, boca seca o retención urinaria. 4
Monitoreo requerido: Presión arterial periódica, especialmente en pacientes hipertensos, debido a aumentos dosis-dependientes. 2
Ajuste en insuficiencia renal: Para TFGe 30-89 mL/min/1.73 m², iniciar 25 mg, máximo 50 mg diario. 2, 3
Ajuste en insuficiencia hepática: Para Child-Pugh Clase A, iniciar 25 mg, máximo 50 mg diario. 2, 3
Combinación de Terapias
Las terapias conductuales pueden combinarse con antimuscarínicos para optimizar el control de síntomas. 1
La terapia combinada de solifenacina 5 mg + mirabegrón 50 mg está reservada específicamente para pacientes refractarios a monoterapia, no como tratamiento de primera línea. 2, 5
Errores Comunes a Evitar
No omitir las terapias conductuales: Son libres de riesgo y tan efectivas como los medicamentos, por lo que deben intentarse primero. 1
No iniciar con terapia combinada: La combinación solo está indicada después de falla a monoterapia. 2
No ignorar la carga anticolinérgica: En pacientes que ya toman medicamentos anticolinérgicos (como trihexifenidilo), mirabegrón es preferible a añadir otro antimuscarínico. 6
Evaluar residuo post-miccional: En pacientes con riesgo de retención urinaria antes de iniciar antimuscarínicos. 1