What is the appropriate anticoagulant therapy for a patient with atrial fibrillation or venous thromboembolism, considering impaired renal function?

Terapia Anticoagulante en Pacientes con Función Renal Deteriorada

Recomendación Principal

Para pacientes con fibrilación auricular y función renal deteriorada, los anticoagulantes orales directos (DOACs) son preferibles a la warfarina en pacientes elegibles, con ajustes de dosis obligatorios basados en el aclaramiento de creatinina. 1

Evaluación de la Función Renal

• La evaluación de la función renal es obligatoria antes de iniciar cualquier anticoagulante y debe reevaluarse al menos anualmente, o con mayor frecuencia en pacientes con deterioro renal moderado. 1
• En pacientes con función renal inestable o en riesgo de deterioro, la monitorización debe ser más frecuente según la situación clínica. 1

Estratificación del Riesgo de Ictus

• Utilice el puntaje CHA₂DS₂-VASc para evaluar el riesgo de ictus en fibrilación auricular no valvular. 1
• Los pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres requieren anticoagulación. 1
• La edad ≥75 años por sí sola confiere un riesgo relativo de 1.4 por década para ictus isquémico. 2

Selección de Anticoagulante según Función Renal

Fibrilación Auricular No Valvular

ClCr >50 mL/min:

• Los DOACs (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) son preferibles a la warfarina. 1
• Dosis estándar: Apixabán 5 mg dos veces al día, dabigatrán 150 mg dos veces al día. 1, 3

ClCr 30-50 mL/min:

• Los DOACs siguen siendo preferibles con ajuste de dosis. 1
• Dabigatrán: 150 mg dos veces al día (sin ajuste necesario para insuficiencia renal moderada). 3
• Si se usa dabigatrán con inhibidores de P-gp (dronedarona o ketoconazol sistémico), reduzca a 75 mg dos veces al día. 1, 3

ClCr 15-30 mL/min (Insuficiencia Renal Severa):

• Warfarina (INR 2.0-3.0) es razonable como primera opción. 1
• Apixabán puede considerarse como alternativa. 1
• Dabigatrán: reducir a 75 mg dos veces al día. 3
• Evite rivaroxabán y edoxabán por falta de datos en esta población. 1

ClCr <15 mL/min o Diálisis:

• No se pueden proporcionar recomendaciones de dosificación para dabigatrán. 3
• Dabigatrán y rivaroxabán NO están recomendados por falta de evidencia sobre el balance riesgo-beneficio. 1
• Warfarina (INR 2.0-3.0) o apixabán pueden considerarse. 1

Tromboembolismo Venoso

ClCr >30 mL/min:

• Dabigatrán 150 mg dos veces al día después de 5-10 días de anticoagulación parenteral. 3

ClCr ≤30 mL/min o Diálisis:

• No se pueden proporcionar recomendaciones de dosificación para dabigatrán. 3
• Evite el uso de dabigatrán con inhibidores de P-gp si ClCr <50 mL/min. 3

Consideraciones Especiales con Valvulopatía

• Para válvulas mecánicas, la warfarina es obligatoria; los DOACs están contraindicados. 1
• El dabigatrán NO debe usarse con válvulas mecánicas (Clase III: Daño). 1
• Para estenosis mitral moderada a severa, la warfarina es el tratamiento de elección. 1
• Para válvulas bioprotésicas o reparación valvular, los DOACs son apropiados siguiendo las mismas guías que para FA no valvular. 2

Monitorización de la Warfarina

• Determine el INR al menos semanalmente durante el inicio de la terapia y mensualmente cuando esté estable. 1
• Objetivo INR 2.0-3.0 para la mayoría de las indicaciones. 1
• En pacientes con riesgo elevado de sangrado, considere mantener el INR en el rango inferior (2.0-2.5). 1

Manejo del Riesgo de Sangrado

• Los pacientes ancianos (≥75 años) tienen aproximadamente el doble de riesgo de sangrado grave durante la anticoagulación. 2, 4
• Aborde factores de riesgo de sangrado modificables: 2, 4
  • Suspenda aspirina si no hay indicación clara
  • Controle la hipertensión
  • Evite AINEs (están explícitamente listados como factores de riesgo modificables en el sistema HAS-BLED) 4
  • Revise todos los medicamentos
• Inicie o continúe un inhibidor de la bomba de protones cuando el paciente esté en ≥2 agentes antitrombóticos. 1

Interacciones Medicamentosas Críticas

• Con inhibidores de P-gp (dronedarona, ketoconazol sistémico) y ClCr 30-50 mL/min: reduzca dabigatrán a 75 mg dos veces al día. 1, 3
• Con inhibidores de P-gp y ClCr <30 mL/min: evite la coadministración de dabigatrán. 3
• Los AINEs aumentan significativamente el riesgo de sangrado y deben evitarse en pacientes anticoagulados. 4, 3

Reevaluación Periódica

• Reevalúe la necesidad y elección de la terapia anticoagulante en intervalos periódicos para revaluar los riesgos de ictus y sangrado. 1
• La función renal debe evaluarse al menos anualmente, más frecuentemente si hay deterioro. 1

Advertencias Importantes

• Nunca sustituya diferentes formas de dosificación de dabigatrán miligramo por miligramo debido a diferencias en biodisponibilidad. 3
• Suspenda los anticoagulantes en pacientes que desarrollen insuficiencia renal aguda y considere terapia anticoagulante alternativa. 3
• El riesgo de hematoma espinal/epidural aumenta con procedimientos neuraxiales en pacientes anticoagulados. 3