Untuk Pasien dengan Ikterik dan Kecurigaan Kolangitis: Cefotaxime Lebih Direkomendasikan daripada Ampicillin-Sulbactam
Cefotaxime (sefalosporin generasi ketiga) adalah pilihan yang lebih baik untuk pasien dengan ikterik dan kecurigaan kolangitis, karena memiliki cakupan spektrum yang lebih luas terhadap patogen bilier yang umum, penetrasi yang lebih baik ke dalam saluran empedu, dan data efikasi yang lebih kuat dibandingkan ampicillin-sulbactam. 1, 2
Rasional Pemilihan Cefotaxime
Rekomendasi Guideline Utama
Pedoman dari Surgical Infection Society dan Infectious Diseases Society of America secara eksplisit merekomendasikan sefalosporin generasi ketiga (termasuk cefotaxime) untuk infeksi bilier pada dewasa, dengan dosis 150-200 mg/kg/hari dibagi setiap 6-8 jam. 1
Cefotaxime memberikan cakupan optimal terhadap Enterobacteriaceae (terutama E. coli), yang merupakan patogen paling umum pada infeksi saluran empedu, dengan tingkat resolusi infeksi 77-98%. 1, 3
Keunggulan Farmakologis
Cefotaxime mencapai konsentrasi tinggi dalam cairan asites dan jaringan bilier, bahkan pada kondisi obstruksi, yang penting untuk eradikasi bakteri pada kolangitis. 1, 2
Profil keamanan cefotaxime lebih baik pada pasien dengan ikterik dan disfungsi hati, karena tidak memerlukan penyesuaian dosis yang signifikan dan memiliki risiko nefrotoksisitas yang lebih rendah dibandingkan kombinasi yang mengandung aminoglikosida. 1, 4
Dosis yang Direkomendasikan
Untuk kolangitis akut: Cefotaxime 2 gram IV setiap 6-8 jam selama 5-7 hari. 1, 3
Studi menunjukkan bahwa dosis 2 gram setiap 12 jam sama efektifnya dengan dosis setiap 6 jam, memberikan fleksibilitas dalam pemberian. 1, 3
Keterbatasan Ampicillin-Sulbactam
Spektrum yang Lebih Sempit
Ampicillin-sulbactam memiliki spektrum aktivitas yang lebih terbatas dibandingkan sefalosporin generasi ketiga, terutama terhadap E. coli yang resisten dan Enterobacteriaceae penghasil beta-laktamase. 2, 4
Kombinasi ampicillin dengan aminoglikosida (seperti tobramycin) menunjukkan tingkat kesembuhan yang lebih rendah (56%) dibandingkan cefotaxime (77-98%) pada pasien dengan kolangitis. 1, 4
Risiko Nefrotoksisitas
Pada pasien dengan ikterik dan kolangitis, yang sering mengalami disfungsi ginjal, kombinasi ampicillin dengan aminoglikosida memiliki risiko nefrotoksisitas hingga 10%, yang secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan kolestasis. 2, 4
Pedoman secara eksplisit menyatakan bahwa antibiotik nefrotoksik (termasuk aminoglikosida) tidak boleh digunakan sebagai terapi empiris pada kondisi ini. 1
Algoritma Penatalaksanaan
Langkah Awal (0-6 jam)
Mulai cefotaxime 2 gram IV segera setelah diagnosis kolangitis dicurigai, tanpa menunggu hasil kultur. 2, 5
Lakukan kultur darah dan empedu (jika memungkinkan) sebelum pemberian antibiotik pertama. 5
Berikan resusitasi cairan dan koreksi gangguan elektrolit secara bersamaan. 2
Evaluasi 48-72 Jam
Jika tidak ada perbaikan klinis dalam 36-48 jam, pertimbangkan drainase bilier emergensi (ERCP atau perkutan). 1, 2
Jika kultur menunjukkan organisme resisten, sesuaikan antibiotik berdasarkan hasil sensitivitas. 5
Pertimbangan Khusus untuk Pasien dengan Ikterik
Pada pasien dengan obstruksi bilier berat, konsentrasi antibiotik dalam empedu mungkin rendah, sehingga konsentrasi serum dan jaringan yang tinggi menjadi lebih penting - ini mendukung penggunaan cefotaxime. 2, 6
Drainase bilier tetap merupakan terapi definitif; antibiotik saja tidak cukup jika obstruksi persisten. 2, 5
Peringatan Penting
Jangan gunakan ampicillin-sulbactam sebagai monoterapi pada kolangitis berat dengan sepsis, karena tingkat kegagalan terapi yang tinggi. 4
Hindari aminoglikosida pada pasien dengan ikterik karena risiko nefrotoksisitas yang meningkat pada kondisi kolestasis. 1, 2, 4
Pada pasien dengan riwayat paparan antibiotik sebelumnya atau infeksi nosokomial, pertimbangkan cakupan yang lebih luas dengan carbapenem atau piperacillin-tazobactam jika cefotaxime gagal. 1
Aktivitas anti-enterokokus tidak diperlukan untuk kolangitis yang didapat dari komunitas, kecuali pada pasien imunosupresi atau dengan anastomosis bilier-enterik. 1, 2