Cuándo intubar a un paciente con asma
La intubación no debe retrasarse una vez que se considera necesaria, y debe realizarse de manera semi-electiva antes del paro respiratorio en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria inminente. 1
Indicaciones absolutas para intubación inmediata
Debe intubar inmediatamente en las siguientes situaciones:
- Apnea o coma - Estas son indicaciones para intubación inmediata sin demora 1, 2
- Paro respiratorio - Requiere intubación emergente 1, 3
Signos de insuficiencia respiratoria inminente que requieren intubación
Considere fuertemente la intubación cuando el paciente presenta:
Signos clínicos críticos:
- Incapacidad para hablar - Indica fatiga respiratoria severa 1, 2
- Estado mental alterado (confusión, somnolencia, depresión del sensorio) - Sugiere hipoxia cerebral o hipercapnia severa 1, 2
- Agotamiento con esfuerzo respiratorio débil - Indica fatiga muscular respiratoria inminente 1, 3
- Retracciones intercostales progresivas - Señal de trabajo respiratorio insostenible 1, 2
Hallazgos de examen físico que amenazan la vida:
- Tórax silencioso (ausencia de ruidos respiratorios) - Indica obstrucción bronquial casi completa 1, 3
- Cianosis a pesar de oxígeno suplementario - Refleja hipoxemia refractaria 1, 3
- Bradicardia o hipotensión - Signos pre-terminales 1, 3
Parámetros gasométricos críticos:
- PaCO₂ ≥42 mmHg (o normal 5-6 kPa en paciente disneico) - En un asmático con dificultad respiratoria, una PaCO₂ normal o elevada es paradójica e indica que el paciente ya no puede hiperventilar para compensar, señalando falla respiratoria inminente 1, 2, 3
- Hipercapnia persistente o en aumento (PaCO₂ >6 kPa o >45 mmHg) - Indica deterioro progresivo 1, 3
- Hipoxemia severa (PaO₂ <8 kPa o <60 mmHg) a pesar de oxígeno al 60% - Refleja falla del intercambio gaseoso 1, 3
- pH bajo o acidosis respiratoria - Marcador de descompensación 1, 3
Parámetros funcionales:
- Flujo espiratorio máximo (PEF) <33% del predicho o mejor personal - Indica obstrucción muy severa 1, 3
- Deterioro del PEF a pesar del tratamiento agresivo - Sugiere falta de respuesta al manejo médico 1, 3
Consideraciones importantes antes de intubar
Trampa común: No espere hasta el paro cardiorrespiratorio. La intubación debe realizarse de manera semi-electiva, idealmente en el departamento de emergencias por el médico más experimentado disponible (idealmente un anestesiólogo), antes de que ocurra el deterioro catastrófico 1, 3, 4.
Preparación pre-intubación crítica:
- Asegure volumen intravascular adecuado - La hipotensión acompaña comúnmente el inicio de la ventilación con presión positiva 1, 3, 4
- Use el tubo endotraqueal más grande disponible (usualmente 8-9 mm) para disminuir la resistencia de la vía aérea 3, 4
Tratamientos a intentar antes de intubar en pacientes con exacerbación severa
En pacientes con características que amenazan la vida pero que aún no requieren intubación inmediata, considere:
- Sulfato de magnesio intravenoso (2 g en 20 minutos en adultos; 25-75 mg/kg hasta máximo 2 g en niños) - Puede considerarse en exacerbaciones que amenazan la vida o que permanecen severas después de 1 hora de tratamiento convencional intensivo 1
- Albuterol nebulizado con heliox - Puede considerarse en estos pacientes 1
- Epinefrina o terbutalina subcutánea (250 mcg en 10 minutos) - En pacientes que no responden a terapia nebulizada 1
Advertencia crítica: Estos tratamientos NO deben retrasar la intubación una vez que se considera necesaria. La intubación es difícil en pacientes asmáticos severamente enfermos y puede resultar en complicaciones, pero el retraso hasta el paro cardiorrespiratorio aumenta significativamente la mortalidad 1, 4, 5.
Contraindicación importante
La ventilación no invasiva (VNI) NO debe usarse en pacientes con exacerbaciones agudas de asma e insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda - A diferencia de la EPOC, la VNI no está recomendada en asma aguda con hipercapnia 1.
Estrategia ventilatoria post-intubación
Una vez intubado, use "hipercapnia permisiva" o "hipoventilación controlada" para proporcionar oxigenación adecuada mientras minimiza las presiones de la vía aérea y el riesgo de barotrauma 1, 3, 4:
- Frecuencias respiratorias más lentas (10-14 respiraciones/min) 3, 4
- Volúmenes tidales más pequeños (6-8 mL/kg) 3, 4
- Tiempos inspiratorios más cortos con flujos inspiratorios altos (80-100 L/min) 3, 4
- Tiempos espiratorios más largos (relación I:E de 1:4 o 1:5) 3, 4
- Sedación suficiente para prevenir disincronía con el ventilador 3, 4
Consulta con un médico experto en manejo ventilatorio es esencial porque la ventilación de pacientes con asma severa es complicada y riesgosa 1.