Indicaciones para Intubación en Pacientes con Asma
La intubación debe considerarse en pacientes con asma que presentan signos clínicos de insuficiencia respiratoria inminente, incluyendo incapacidad para hablar, alteración del estado mental, fatiga progresiva, PaCO2 ≥42 mm Hg, agotamiento, coma, o paro respiratorio. 1, 2
Criterios Clínicos Específicos para Intubación
Características que Amenazan la Vida
Los siguientes hallazgos indican la necesidad de prepararse para intubación inmediata 2:
- Tórax silencioso (ausencia de ruidos respiratorios por obstrucción severa) 2, 1
- Cianosis a pesar de oxigenoterapia 2
- Bradicardia o hipotensión 2
- Agotamiento, confusión o coma 2, 1
- Paro respiratorio 2
Indicadores Fisiológicos
La intubación está indicada cuando se presentan 1, 3:
- PaCO2 ≥42 mm Hg (especialmente si está aumentando) 1
- Hipoxemia persistente o empeoramiento (PaO2 <8 kPa o 60 mm Hg) a pesar de oxígeno al 60% 2, 3
- Hipercapnia progresiva (PaCO2 >6 kPa o 45 mm Hg) 2
Signos Clínicos de Deterioro
Considere intubación cuando observe 2, 1:
- Deterioro del flujo espiratorio máximo (PEF) a pesar del tratamiento agresivo 2
- Esfuerzo respiratorio débil o respiraciones superficiales 2
- Incapacidad para hablar en frases completas 1
- Retracción intercostal severa 1
- Depresión del estado mental o somnolencia progresiva 2, 1, 3
Momento Crítico para la Intubación
La intubación debe realizarse de manera semi-electiva antes de que ocurra el paro respiratorio, ya que retrasar la intubación hasta el paro cardiorrespiratorio aumenta significativamente la mortalidad 3. Los pacientes que presentan apnea o coma deben ser intubados inmediatamente 3.
Transferencia a Unidad de Cuidados Intensivos
El paciente debe ser transferido a UCI acompañado por un médico preparado para intubar si presenta 2:
- Deterioro del PEF
- Hipoxia persistente o empeoramiento
- Confusión o somnolencia
- Agotamiento
- Coma o paro respiratorio
Consideraciones Especiales Antes de Intubar
Preparación Pre-Intubación
Antes de proceder con la intubación 3:
- Asegurar volumen intravascular adecuado para mitigar la hipotensión que comúnmente acompaña el inicio de la ventilación con presión positiva 3
- El médico más experto disponible (idealmente un anestesiólogo) debe realizar la intubación para minimizar complicaciones 3
- Utilizar el tubo endotraqueal más grande disponible (usualmente 8 o 9 mm) para disminuir la resistencia de las vías aéreas 3
Riesgos Fisiológicos Importantes
Es crucial entender que la intubación en asmáticos conlleva riesgos específicos 3:
- Hipotensión es común al iniciar ventilación con presión positiva 3
- Auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración) puede desarrollarse por atrapamiento de aire 3
- Colapso cardiovascular puede ocurrir por la combinación de auto-PEEP, retorno venoso reducido e hipotensión 3
- Neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo por altas presiones del ventilador 3
Tratamiento Médico Máximo Antes de Intubar
Antes de proceder con intubación, asegúrese de que el paciente haya recibido tratamiento médico agresivo 2, 1:
- Oxígeno al 40-60% para mantener SaO2 >92% 2, 1
- Salbutamol nebulizado 10 mg (o terbutalina 5 mg) cada 15-30 minutos 2, 1
- Prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV 2, 1
- Ipratropio 0.5 mg nebulizado cada 6 horas 2
- Considerar aminofilina IV o agonistas beta parenterales (epinefrina o terbutalina subcutánea 250 mcg) si no hay respuesta 2, 3
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la intubación una vez que se considera necesaria; la demora hasta el paro cardiorrespiratorio aumenta significativamente la mortalidad 3
- No usar sedantes en pacientes no intubados, está contraindicado 2
- No subestimar la severidad en pacientes que no parecen angustiados; pueden tener características que amenazan la vida sin mostrar todas las anormalidades 2
- Evitar configuraciones convencionales del ventilador diseñadas para pacientes no asmáticos después de intubar 3, 5
Estrategia de Ventilación Post-Intubación
Una vez intubado, debe emplearse una estrategia de "hipoventilación controlada" 3, 5:
- Frecuencia respiratoria lenta (10-14 respiraciones/min) 1, 5
- Volúmenes tidales pequeños (6-8 mL/kg) 1, 5
- Tiempos inspiratorios cortos (flujo inspiratorio 80-100 L/min) 1, 5
- Tiempos espiratorios prolongados (relación I:E de 1:4 o 1:5) 1, 5
- Sedación adecuada para prevenir disincronía con el ventilador 3, 5
La mortalidad en pacientes asmáticos que requieren intubación es del 6-10% cuando se maneja apropiadamente 6, 7, pero puede ser significativamente mayor si la intubación se retrasa hasta el paro cardiorrespiratorio 3.