What are the recommended normal saline dosage and target urine output for a patient with rhabdomyolysis?

Manejo de Fluidos en Rabdomiólisis

Para pacientes con rabdomiólisis, se debe administrar solución salina normal (0.9% NaCl) a una tasa inicial de 1000 mL/hora, con una meta de diuresis de ≥300 mL/hora (aproximadamente 3-5 mL/kg/hora para un paciente de 70 kg). 1, 2

Protocolo de Administración de Fluidos

Fase Inicial de Resucitación

• Iniciar solución salina normal al 0.9% a 1000 mL/hora inmediatamente al contacto con el paciente, incluso antes de completar la extricación en casos de trauma 1, 2
• Reducir la tasa de infusión en al menos 50% si la extricación toma más de 2 horas para evitar sobrecarga de volumen 1, 2
• Establecer acceso intravenoso lo antes posible, ya que el retraso en la resucitación se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda 1

Volumen Total de Fluidos Según Severidad

• Rabdomiólisis severa: Administrar >6 litros de fluidos intravenosos por día para prevenir lesión renal aguda y necesidad de terapia de reemplazo renal 1
• Rabdomiólisis moderada: Administrar 3-6 litros de fluidos intravenosos por día 1

Metas de Diuresis

Objetivo Principal

• Meta de gasto urinario: ≥300 mL/hora una vez establecida la cateterización vesical 1, 2, 3, 4
• Esta meta equivale a aproximadamente 3-5 mL/kg/hora para un paciente promedio de 70 kg, lo cual es 6-10 veces mayor que el umbral estándar de oliguria (0.5 mL/kg/hora) usado en definiciones generales de lesión renal aguda 1
• Alternativamente, algunos autores sugieren una meta de >2 mL/kg/hora 1

Justificación de la Meta Alta

Esta meta de diuresis elevada es necesaria para asegurar el aclaramiento adecuado de mioglobina y prevenir la precipitación tubular, que se ve favorecida en condiciones ácidas 1, 5

Monitoreo Esencial

Parámetros a Vigilar

• Insertar sonda vesical para monitorear el gasto urinario horario, a menos que exista evidencia de lesión uretral 1, 2
• Monitorear CPK, creatinina, potasio, calcio y fósforo cada 6-12 horas en casos severos 1, 2
• Vigilar el pH urinario, que debe mantenerse aproximadamente en 6.5 1
• Realizar evaluaciones repetidas de mioglobina plasmática, CPK y niveles de potasio 1

Tipo de Fluido: Consideraciones Críticas

Fluidos Recomendados

• Usar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para la expansión de volumen inicial 1, 2
• Después de la resucitación inicial, la elección del fluido depende del estado de hidratación y los niveles de electrolitos séricos 1

Fluidos a EVITAR

• NO usar soluciones que contengan potasio (como Ringer lactato, solución de Hartmann, o Plasmalyte A), ya que los niveles de potasio pueden aumentar marcadamente después de la reperfusión, incluso con función renal intacta 1, 2
• NO usar fluidos basados en almidón debido a su asociación con mayor tasa de lesión renal aguda y sangrado 1, 2

Intervenciones NO Recomendadas de Rutina

Bicarbonato

• NO se recomienda la alcalinización urinaria rutinaria con bicarbonato, ya que la evidencia actual no demuestra beneficio sobre la resucitación agresiva con cristaloides sola 1
• El bicarbonato solo está indicado para acidosis metabólica severa e hiperkalemia potencialmente mortal 1
• Dosis grandes de bicarbonato pueden empeorar la hipocalcemia al disminuir los niveles de calcio libre 1

Manitol

• NO usar manitol de rutina, ya que los estudios sugieren poco beneficio adicional comparado con la resucitación con cristaloides sola, y es potencialmente nefrotóxico 1, 2
• El manitol solo puede beneficiar a pacientes con CPK marcadamente elevada (>30,000 U/L), aunque este beneficio permanece indefinido, y está contraindicado en pacientes con oligoanuria 1

Diuréticos

• Los diuréticos NO se recomiendan como estrategia primaria de tratamiento, ya que pueden aumentar el riesgo de lesión renal aguda a menos que se haya logrado primero una resucitación de volumen adecuada 1
• Los diuréticos solo deben considerarse después de lograr expansión de volumen adecuada, y principalmente para el manejo de sobrecarga de volumen en lugar de como tratamiento primario 1

Advertencias y Errores Comunes

Errores Críticos a Evitar

• La resucitación tardía con fluidos se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda 1
• La administración excesiva de fluidos en pacientes con compromiso cardíaco o renal puede causar sobrecarga de volumen 1
• No monitorear y reponer el potasio puede llevar a desequilibrios electrolíticos peligrosos 1

Duración del Tratamiento

• Continuar los fluidos intravenosos hasta que los niveles de CPK disminuyan (típicamente <1,000 U/L), el gasto urinario permanezca adecuado, los electrolitos se normalicen, y la función renal se estabilice o mejore 2, 4