Citrulinemia Tipo 1: Manejo Clínico
Enfoque de Manejo Agudo
Para un paciente pediátrico con citrulinemia tipo 1 que presenta hiperamonemia aguda, se debe suspender inmediatamente toda ingesta proteica, iniciar glucosa IV con lípidos para prevenir catabolismo, administrar agentes secuestradores de nitrógeno, y preparar hemodiálisis urgente si los niveles de amonio superan 400 μmol/L o si hay deterioro neurológico rápido. 1, 2
Estabilización Inmediata
Asegurar vía aérea, respiración y circulación inmediatamente en pacientes con hiperamonemia severa, dado que la disminución de conciencia y apnea intermitente son comunes; la intubación y ventilación mecánica son frecuentemente necesarias. 2
Establecer acceso IV y comenzar fluidos con dextrosa a alta velocidad para rehidratación y prevención de catabolismo. 2
Suspender completamente la ingesta proteica de inmediato, ya que la proteína debe ser completamente restringida para prevenir mayor producción de amonio. 1, 2
Mantener tasa de infusión de glucosa de 8-10 mg/kg/min con calorías adecuadas (≥100 kcal/kg/día) usando glucosa IV y lípidos (0.5-3 g/kg/día). 1, 2
Terapia Farmacológica: Secuestradores de Nitrógeno
Administrar agentes secuestradores de nitrógeno IV (fenilacetato de sodio y benzoato de sodio) como dosis de carga durante 90-120 minutos, seguido de infusión de mantenimiento continua. 2, 3
Dosificación de benzoato de sodio: si el peso corporal es <20 kg, administrar 250 mg/kg durante 90 minutos como bolo, luego la misma dosis como mantenimiento durante 24 horas. 1
Si el peso corporal es >20 kg: administrar 5.5 g/m² durante 90 minutos como bolo, luego la misma dosis como mantenimiento durante 24 horas. 1
Administrar clorhidrato de L-arginina IV, con dosis de 200-600 mg/kg dependiendo de la deficiencia enzimática específica. 2
Precaución crítica: No administrar dosis de carga repetidas debido a los niveles plasmáticos prolongados de fenilacetato y riesgo de neurotoxicidad. 3
Terapia de Reemplazo Renal: La Intervención Crítica
Iniciar hemodiálisis urgente cuando los niveles de amonio son >400 μmol/L refractarios a medidas médicas, o con estado neurológico que se deteriora rápidamente con coma y apnea. 4, 2
La hemodiálisis es el método más efectivo para reducir rápidamente los niveles de amonio, logrando una reducción del 50% dentro de 1-3 horas con una fracción de filtración del 95-96%. 4, 2
La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) logró reducción del 50% del amonio en 4.7 ± 2.5 horas en pacientes pediátricos con citrulinemia. 4
El factor pronóstico más importante es la duración del coma hiperamonémico antes del inicio de la diálisis, no la tasa de eliminación de amonio. 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Verificar niveles plasmáticos de amonio cada 3 horas hasta normalización. 1, 2
Las muestras de sangre deben recolectarse de sangre venosa/arterial de flujo libre, transportarse en hielo, y procesarse dentro de 15 minutos para evitar resultados falsamente elevados. 1, 2
Evaluar el estado neurológico continuamente usando la Escala de Coma de Glasgow, y monitorear electrolitos estrechamente, especialmente potasio. 2, 3
Realizar mediciones frecuentes de pH sanguíneo y pCO2 ya que el fenilacetato de sodio puede causar hiperventilación y acidosis metabólica similar a la sobredosis de salicilatos. 3
Reintroducción de Proteínas
Reintroducir proteína dentro de 48 horas una vez que el amonio disminuya a un nivel seguro para prevenir catabolismo que impulse mayor producción de amonio. 1
Comenzar con 0.25 g/kg/día y aumentar gradualmente hasta 1.5 g/kg/día. 1
La restricción proteica no debe exceder 48 horas para evitar desencadenar mayor catabolismo. 1
Manejo Crónico a Largo Plazo
Terapia Dietética y Farmacológica
Mantener dieta restringida en proteínas con suplementación de aminoácidos esenciales y vitaminas/minerales. 5
Fenilbutirato de sodio oral puede usarse como terapia de por vida para prevenir acumulación de amonio, ayudando al cuerpo a eliminar sustancias que producen amonio. 6
La dosis total diaria debe administrarse en cantidades igualmente divididas con las comidas. 6
Trasplante Hepático: Terapia Definitiva
El trasplante hepático debe considerarse tempranamente en pacientes con inicio severo de citrulinemia tipo 1 dentro del primer año de vida para prevenir daño neurológico irreversible. 5, 7, 8
El trasplante hepático actúa como "terapia de reemplazo enzimático" y parece ser curativo, permitiendo una dieta normal y eliminación de episodios hiperamonémicos. 5, 8
El trasplante restaura el metabolismo de citrulina y función hepática, con concentraciones de amonio y citrulina plasmáticas disminuyendo a niveles normales sin más episodios hiperamonémicos reportados. 8
Pacientes con retraso del desarrollo antes del trasplante mostraron habilidad psicomotora mejorada y crecimiento de recuperación significativo durante el período de seguimiento. 8
El trasplante detiene el deterioro neurológico y controla episodios convulsivos, lo que facilita aún más el desarrollo intelectual y mejora de la calidad de vida. 8
Factores Pronósticos Adversos
Coma hiperamonémico que dura más de 3 días, presión intracraneal aumentada, y nivel de amonio plasmático mayor a 1,000 μmol/L están asociados con resultados neurológicos pobres. 1
La duración del coma se correlaciona inversamente con el CI a los 12 meses después de la recuperación. 1, 5
Niveles >200 μmol/L (341 μg/dL) están asociados con resultados neurológicos pobres. 1
Trampas Clínicas Críticas a Evitar
No continuar la ingesta proteica durante episodios agudos, ya que esto contradice directamente el principio fundamental de reducir la carga de nitrógeno en hiperamonemia aguda. 1
No esperar convulsiones, coma o hipotonía para medir amonio: estos representan manifestaciones avanzadas, no signos tempranos. 1, 5
Evitar ácido valproico (Depakene) en pacientes con trastornos del ciclo de la urea, ya que puede exacerbar su condición y antagonizar la eficacia de los secuestradores de nitrógeno. 3, 6
Usar corticosteroides con precaución, ya que pueden causar la descomposición de proteína corporal y potencialmente aumentar los niveles de amonio plasmático. 3, 6
Monitorear el sitio de infusión estrechamente durante la administración de fenilacetato/benzoato de sodio, ya que la extravasación puede llevar a necrosis cutánea, especialmente en lactantes. 3