When to use Bisoprolol (beta blocker) versus Metoprolol (beta blocker) in a patient with heart failure and atrial fibrillation, currently taking Metoprolol 50mg twice a day?

Wann Bisoprolol und wann Metoprolol verwenden?

Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) sind Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol-Succinat (extended-release) gleichwertig wirksam mit nachgewiesener Mortalitätsreduktion – die Wahl sollte primär auf praktischen Erwägungen basieren: Bisoprolol bietet einmal tägliche Dosierung und konsistentere Beta-Blockade, während Metoprolol-Succinat bei Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz bevorzugt werden kann. 1

Evidenzbasierte Betablocker bei Herzinsuffizienz

Nur drei Betablocker haben eine bewiesene Mortalitätsreduktion bei HFrEF:

• Bisoprolol (1,25-10 mg einmal täglich)
• Carvedilol (3,125-50 mg zweimal täglich)
• Metoprolol-Succinat extended-release (12,5-200 mg einmal täglich)

1

Diese Mortalitätsreduktion ist kein Klasseneffekt – andere Betablocker wie Metoprolol-Tartrat haben diese Wirkung nicht nachgewiesen. 1

Bisoprolol: Hauptvorteile und Indikationen

Dosierungsvorteile:

• Einmal tägliche Gabe ermöglicht bessere Therapieadhärenz 1
• Konsistentere Beta-Blockade über 24 Stunden 1
• Kardioselektiv (Beta-1-selektiv), daher bevorzugt bei Patienten mit bronchospastischen Atemwegserkrankungen 2, 1

Klinische Evidenz:

• 34% relative Risikoreduktion der Mortalität bei Herzinsuffizienz 1
• Zieldosis 10 mg täglich, Start mit 1,25 mg täglich 1
• Dosisverdopplung alle 2-4 Wochen bei guter Verträglichkeit 1

Besondere Überlegungen bei Vorhofflimmern:

• In der RATE-AF-Studie zeigte Digoxin bessere Lebensqualität als Bisoprolol bei permanentem Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz 3, 4
• Bisoprolol hatte mehr Nebenwirkungen (64% vs. 25% bei Digoxin) 3
• Dennoch bleibt Bisoprolol Standardtherapie bei HFrEF mit Vorhofflimmern 1

Metoprolol: Hauptvorteile und Indikationen

Wichtige Formulations-Unterscheidung:

• Nur Metoprolol-Succinat (extended-release) ist bei Herzinsuffizienz wirksam 1, 5
• Metoprolol-Tartrat (immediate-release) hat keine nachgewiesene Mortalitätsreduktion bei HFrEF 1, 5
• Die COMET-Studie zeigte Carvedilol überlegen gegenüber Metoprolol-Tartrat 1

Dosierung bei HFrEF:

• Start: 12,5-25 mg einmal täglich (Metoprolol-Succinat) 1, 5
• Zieldosis: 200 mg einmal täglich 1, 5
• Dosisverdopplung alle 2 Wochen: 12,5 → 25 → 50 → 100 → 200 mg 1, 5

Klinische Vorteile (MERIT-HF-Studie):

• 34% Reduktion der Gesamtmortalität 1, 6
• 38% Reduktion der kardiovaskulären Mortalität 1
• 41% Reduktion des plötzlichen Herztodes 1
• 49% Reduktion des Todes durch progressive Herzinsuffizienz 1
• 35% Reduktion der Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz 1

Vorhofflimmern-Prävention:

• Metoprolol reduzierte neue Vorhofflimmern-Episoden um 47% (RR 0,53; 95% CI 0,37-0,76) 6
• Ähnliche Herzfrequenzkontrolle bei Patienten mit und ohne Vorhofflimmern 6

Praktischer Entscheidungsalgorithmus

Wählen Sie Bisoprolol wenn:

• Einmal tägliche Dosierung für bessere Compliance gewünscht 1
• Patient hat bronchospastische Atemwegserkrankung (kardioselektiv bevorzugt) 2, 1
• Konsistentere 24-Stunden-Beta-Blockade erforderlich 1

Wählen Sie Metoprolol-Succinat wenn:

• Patient hat Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz (zusätzlicher Präventionseffekt) 6
• Post-Myokardinfarkt-Patient (spezifische Empfehlung) 1
• Umstellung von Metoprolol-Tartrat erforderlich 1

Bei Ihrer Patientin (aktuell Metoprolol 2×50mg):

• Falls Metoprolol-Tartrat: Umstellung auf Metoprolol-Succinat 100-200 mg einmal täglich empfohlen, da nur diese Formulierung Mortalitätsreduktion zeigt 1, 5
• Falls bereits Metoprolol-Succinat: Dosierung beibehalten oder auf Zieldosis 200 mg titrieren 1, 5
• Alternative: Umstellung auf Bisoprolol 5-10 mg einmal täglich für vereinfachte Einnahme 1

Wichtige Kontraindikationen (beide Medikamente)

• Dekompensierte Herzinsuffizienz (aktuelle oder innerhalb 4 Wochen) 1
• AV-Block II. oder III. Grades ohne Schrittmacher 2, 1, 5
• Symptomatische Bradykardie (<50 bpm mit Symptomen) 1, 5
• Aktives Asthma oder schwere reaktive Atemwegserkrankung 2, 1, 5
• Systolischer Blutdruck <100 mmHg mit Symptomen 1, 5

Häufige Fehler vermeiden

• Niemals abruptes Absetzen – Risiko für Rebound-Ischämie, Myokardinfarkt und Arrhythmien 1, 5
• Bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz: Erst Diuretikum verdoppeln, dann erst Betablocker halbieren 1
• Mindestens 50% der Zieldosis anstreben (Bisoprolol 5 mg, Metoprolol 100 mg) für optimalen Mortalitätsvorteil 1
• Metoprolol-Tartrat nicht bei Herzinsuffizienz verwenden – nur Metoprolol-Succinat hat Evidenz 1, 5

Hypertonie-Überlegungen

Betablocker sind nicht Erstlinientherapie bei Hypertonie, außer bei gleichzeitiger ischämischer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz 2, 1. Bei Ihrer Patientin mit Herzinsuffizienz ist die Indikation jedoch klar gegeben.