Toxicología Pediátrica: Enfoque Integral
Etiología
Las intoxicaciones pediátricas representan más de la mitad de todas las exposiciones tóxicas reportadas, con el 76% afectando a niños menores de 5 años. 1
Factores de Vulnerabilidad Específicos en Niños
- Los niños no son adultos pequeños: presentan diferencias fisiológicas y patológicas esenciales incluyendo masa corporal, madurez orgánica, actividad enzimática, metabolismo de fármacos, comportamiento y capacidades de comunicación 1
- La ventilación por minuto más alta en niños conduce a mayor exposición a agentes aerosolizados comparado con adultos 2
- Los niños tienen menores reservas de líquidos, transpiran más y se deshidratan más rápidamente tras vómitos y diarrea 2
- Su gasto cardíaco es dependiente de la frecuencia cardíaca 2
- Las exposiciones tóxicas pueden ocurrir en cualquier momento de la infancia, incluyendo in utero por consumo materno de drogas, causando efectos de por vida 1
Causas Comunes
- Medicamentos de prescripción y de venta libre 3
- Aceites esenciales 3
- Productos domésticos comunes 3
- Pesticidas con propiedades inhibidoras de acetilcolinesterasa 2
- Plomo ambiental (pintura, polvo, suelo, agua contaminada) 2
Cuadro Clínico
Manifestaciones Generales
Los niños intoxicados presentan consideraciones únicas en circunstancias de exposición, efectos clínicos y vulnerabilidades fisiopatológicas que requieren reconocimiento inmediato. 4
Signos de Alerta Temprana
- Cambios en el estado mental o agitación 5
- Convulsiones (frecuentemente la primera manifestación) 5
- Signos cardiovasculares: arritmias, bradicardia, hipotensión o paro cardíaco 5
Intoxicación por Organofosforados/Agentes Nerviosos
- La incidencia de convulsiones generalizadas de origen central es mayor en niños que en adultos tras intoxicación por organofosforados 2
- Las convulsiones resultan de hipoxia que se desarrolla más rápidamente en niños debido a debilidad de músculos respiratorios 2
- Crisis colinérgica con secreciones abundantes y aumento del peristaltismo 2
Intoxicación por Plomo
- Efectos sobre desarrollo intelectual, habilidades académicas, problemas de conducta y peso al nacer 2
- Los efectos sobre el desarrollo pueden manifestarse durante años 2
Intoxicación por Anestésicos Locales
- Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) se manifiesta con cambios mentales, convulsiones, arritmias y colapso cardiovascular 5, 6
- La bupivacaína causa el colapso cardiovascular más profundo por inhibición severa de canales de sodio voltaje-dependientes en membranas celulares cardíacas 6
Diagnóstico
Enfoque Sistemático
El diagnóstico de intoxicación pediátrica requiere un algoritmo diagnóstico que se enfoque en la historia médica y el momento de recolección de especímenes biológicos. 7
Historia Clínica Específica
- Determinar sustancia exacta, cantidad, tiempo de exposición y vía de administración 8, 7
- Investigar exposición ambiental a plomo en niños con niveles de plomo en sangre ≥5 μg/dL (≥50 ppb) 2
- Considerar abuso infantil por envenenamiento en situaciones donde el riesgo de morbilidad y mortalidad está aumentado 4
Recolección de Muestras
- La recolección de especímenes biológicos según protocolos forenses en el momento de la hospitalización juega un papel primordial en el diagnóstico definitivo de intoxicación 7
- Obtener muestras para cultivo y pruebas de sensibilidad si la situación clínica o radiológica cambia 2
Pruebas de Laboratorio Específicas
Para Intoxicación por Plomo
- Confirmar nivel de plomo en sangre con muestra venosa dentro de 1-4 semanas para niveles 5-14 μg/dL 2
- Confirmar dentro de 48 horas para niveles >44 μg/dL 2
- Tamizaje para deficiencia de hierro e ingesta insuficiente de calcio 2
Para Monitoreo de Toxicidad por Fármacos
- Función tiroidea (TSH, T4) si el niño recibe fármacos potencialmente tirotóxicos 2
- Función renal y potasio mensualmente mientras recibe inyectables 2
- Audiología mensual mientras recibe inyectables y a los 6 meses después de terminarlos 2
- Pruebas de visión de color si recibe etambutol 2
Estudios de Imagen
- Radiografía abdominal debe considerarse en niños con historia de pica de fragmentos de pintura o comportamientos excesivos de llevarse objetos a la boca 2
- Radiografía de tórax si hay compromiso pulmonar o si el niño se deteriora clínicamente 2
Tratamiento
Principios Generales de Manejo
El manejo efectivo de sobredosis pediátricas involucra enfoques diagnósticos especializados, pruebas de laboratorio y cuidado de soporte, junto con el uso de antídotos. 1
Estabilización Inicial
Manejo de Vía Aérea y Oxigenación
- Asegurar inmediatamente la vía aérea y ventilar con oxígeno al 100% 5
- Nunca intentar descontaminación sin primero asegurar protección de la vía aérea debido al riesgo significativo de aspiración 9
Manejo de Convulsiones
- Administrar benzodiazepinas como terapia de primera línea para convulsiones, con midazolam intravenoso 0.1-0.2 mg/kg 5
- Evitar propofol para manejo de convulsiones en LAST, ya que puede empeorar la depresión cardiovascular 5
- Para intoxicación por organofosforados: diazepam (o midazolam) debe administrarse repetitivamente (0.2 y 0.1 mg/kg, respectivamente, o más) hasta el cese completo de las convulsiones 2
Descontaminación
Carbón Activado
- El Colegio Americano de Toxicología Médica recomienda considerar carbón activado en dosis múltiples después de protección de vía aérea y estabilización hemodinámica 9
- Dosis múltiples de carbón activado (15-20g cada 6 horas) solo después de asegurar la vía aérea 9
Lavado Gástrico
- No se recomienda el lavado gástrico de rutina; el carbón activado es la alternativa basada en evidencia 9
- Solo considerar en fases más tempranas de ciertas intoxicaciones específicas 9
Descontaminación Dérmica
- Remover inmediatamente la ropa contaminada y lavar exhaustivamente la piel expuesta para prevenir absorción dérmica continua 9
- En pacientes pediátricos con intoxicación por paraquat: usar agua de ducha tibia a menor presión para prevenir hipotermia y daño cutáneo adicional, usar lámparas de calor y mantas 9
Antídotos Específicos
Intoxicación por Anestésicos Locales (LAST)
- Administrar inmediatamente terapia con emulsión lipídica al 20% mientras se proporciona soporte agresivo de vía aérea y control de convulsiones, ya que este es el tratamiento definitivo para toxicidad sistémica severa por anestésicos locales en pacientes pediátricos 5
- Protocolo: bolo inicial de 1.5 mL/kg de masa corporal magra durante 1 minuto, seguido de infusión de 0.25 mL/kg por minuto durante 30-60 minutos 6
- Evitar vasopresina completamente y reducir dosis de epinefrina (usar solo dosis pequeñas si es necesario) 5
- Evitar bloqueadores de canales de calcio y beta-bloqueadores 5
Intoxicación por Organofosforados/Agentes Nerviosos
- Las dosis de atropina efectivas en niños son relativamente más altas que la dosis de 0.02 mg/kg comúnmente usada durante reanimación pediátrica 2
- Dosis de atropina tan grandes como 0.05 mg/kg fueron solo mínimamente efectivas, y dosis hasta 0.1 mg/kg a veces serán necesarias 2
- Administrar atropina en titulación hasta resolución completa de la crisis colinérgica 2
- No suspender atropina en presencia de taquicardia ya que, en contraste con adultos, bolos repetidos no causan arritmias cardíacas en niños 2
- Obidoxima o cloruro de pralidoxima: administración intravenosa lenta recomendada para minimizar efectos secundarios 2
Intoxicación por Acetaminofén
Intoxicación por Monóxido de Carbono
- Oxígeno hiperbárico debe al menos considerarse en todos los casos de intoxicación aguda seria por CO 2
- Continuar oxígeno normobárico al 100% hasta el momento de administración de oxígeno hiperbárico 2
- Tres tratamientos de oxígeno hiperbárico dentro de 24 horas de presentación manifiestan aproximadamente la mitad de la tasa de secuelas cognitivas a 6 semanas, 6 meses y 12 meses después del tratamiento 2
Soporte Cardiovascular
Reanimación con Líquidos
- Administrar bolos de líquidos isotónicos (10 mL/kg cada uno) de solución salina normal para hipotensión 5
- Reanimación con líquidos, epinefrina o dopamina, y monitoreo hemodinámico continuo cuidadoso es necesario en niños que han sufrido un evento combinado de intoxicación-trauma 2
Paro Cardíaco
- Iniciar reanimación estándar con compresiones torácicas si ocurre paro cardíaco 5
- Contactar al equipo de perfusión tempranamente para posible bypass cardiopulmonar o ECMO si vasopresores en dosis altas fallan en mantener la presión arterial 5
Manejo de Intoxicación por Plomo
Niveles 5-14 μg/dL (50-140 ppb)
- Informar al departamento de salud local o estatal y solicitar inspección de la casa del niño 2
- Confirmar con muestra venosa repetida dentro de 1-4 semanas 2
- Identificar y eliminar fuentes de exposición al plomo 2
- Educar a la familia sobre prevención de exposición al plomo 2
- Asegurar ingesta adecuada de calcio y hierro 2
- Realizar evaluaciones de tamizaje del desarrollo estructuradas en visitas de mantenimiento de salud infantil 2
Niveles 15-44 μg/dL (150-440 ppb)
- Realizar pasos descritos arriba para concentraciones 5-14 μg/dL 2
- Confirmar con muestra venosa repetida dentro de 1-4 semanas 2
- Considerar radiografía abdominal en niños con historia de pica 2
- Cualquier tratamiento debe proporcionarse en consulta con un experto 2
- Contactar unidad de especialidad en salud ambiental pediátrica local o Centro de Control de Envenenamientos 2
Niveles >44 μg/dL (>440 ppb)
- Seguir guía para nivel 15-44 μg/dL 2
- Confirmar con nivel de plomo venoso repetido dentro de 48 horas 2
- Considerar hospitalización o terapia de quelación (manejada con asistencia de proveedor experimentado) 2
Consideraciones Especiales por Edad
Lactantes Menores de 6 Meses
- Reducción del 30% de la dosis de todos los anestésicos locales amida para lactantes menores de 6 meses para prevenir toxicidad 5
Población Pediátrica General
- El tamaño físico más pequeño y las dificultades en el manejo de vías aéreas o colocación de cánulas intravenosas presentan mayores desafíos que con adultos 2
- La ropa y dispositivos de protección usados por los proveedores de atención pueden impedir el establecimiento rápido de vía aérea permeable, respiración y asistencia circulatoria 2
- Se recomienda altamente la participación activa de un pediatra en el equipo especial de cuidados intensivos 2
Control del Dolor
- Dosis pequeñas repetidas son preferidas para prevenir exacerbación de la depresión respiratoria secundaria a intoxicación 2
- La analgesia controlada por el paciente puede ser inapropiada para pacientes intoxicados ya que no se espera que estén lúcidos y cooperativos 2
- Ketamina en dosis subanestésicas (bolo de 0.25 mg/kg seguido de infusión de 0.25 mg·kg-1·h-1) puede ser una alternativa o adyuvante a opioides 2
Prevención
Estrategias Generales
- Calcular la dosis máxima permitida antes de cualquier procedimiento 5
- Aspirar frecuentemente antes de cada inyección para evitar administración intravascular 5
- Usar dosis más bajas en áreas altamente vascularizadas debido a mayor absorción sistémica 5
- Monitorear signos vitales cada 5 minutos inicialmente al administrar anestésicos locales amida, luego aumentar intervalos a 10-15 minutos una vez estable 5
- Nunca usar anestésicos locales de acción prolongada (bupivacaína, ropivacaína) para anestesia regional intravenosa debido al riesgo excesivo de toxicidad cardíaca 5
Prevención de Intoxicación por Plomo
- El gobierno federal debe expandir recursos para trabajo de control de riesgos de plomo 2
- Revisar protocolos para identificar y mitigar riesgos residenciales de plomo 2
- Proporcionar recursos financieros y no financieros a agencias de salud pública estatales y locales 2
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar la protección de vía aérea para realizar descontaminación gastrointestinal 9
- No proporcionar oxígeno suplementario liberalmente en intoxicación por paraquat (objetivo SpO2 85-88%), ya que esto es únicamente dañino en toxicidad por paraquat 9
- No usar lavado gástrico rutinariamente cuando el carbón activado es la alternativa basada en evidencia 9
- No administrar anestésico local adicional una vez que se sospecha toxicidad 5
- En intoxicación por organofosforados, no suspender atropina por taquicardia en niños 2