What is the appropriate evaluation and management for a young woman presenting with lower abdominal pain?

Évaluation et prise en charge d'une jeune femme avec douleur abdominale basse

Chez une jeune femme présentant une douleur abdominale basse, l'échographie pelvienne (transabdominale et transvaginale) doit être l'examen d'imagerie initial pour identifier les causes gynécologiques tout en évitant l'irradiation, suivie d'une tomodensitométrie abdominopelvienne avec contraste IV si l'échographie est non diagnostique et la suspicion clinique reste élevée. 1

Évaluation clinique initiale : Identifier les signes d'alarme

L'évaluation doit rechercher activement les éléments suivants qui orientent vers une urgence chirurgicale ou gynécologique :

• Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension) suggérant une hémorragie interne (grossesse ectopique rompue, torsion ovarienne) ou une septicémie nécessitant une réanimation immédiate 2
• Signes péritonéaux (abdomen rigide, défense, douleur à la décompression) indiquant une perforation ou une ischémie 2
• Vomissements bilieux ou persistants évoquant une occlusion intestinale 2
• Fièvre avec douleur localisée au quadrant inférieur droit suggérant une appendicite 2
• Douleur sévère ou progressive qui augmente en intensité constitue un signe d'alerte critique 2

La tachycardie seule est le signe précoce le plus sensible de complications chirurgicales et doit déclencher une investigation urgente. 2

Examens de laboratoire essentiels

Avant toute imagerie, les tests suivants sont obligatoires :

• Test β-hCG : Obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer avant l'imagerie pour exclure une grossesse ectopique 1, 2, 3
• Analyse d'urine : Recommandée chez toutes les adolescentes pour exclure une infection urinaire 2
• Numération formule sanguine : Évalue la leucocytose suggérant une infection ou inflammation 2
• Protéine C-réactive : Sensibilité et spécificité supérieures à la numération leucocytaire pour confirmer une pathologie chirurgicale 2

L'histoire sexuelle doit être documentée chez 100% des patientes (actuellement documentée dans seulement 52% des cas), car l'infection à Chlamydia trachomatis et la maladie inflammatoire pelvienne sont des causes fréquentes de douleur abdominale basse chez les jeunes femmes. 4, 3

Stratégie d'imagerie algorithmique

Échographie comme examen initial de première ligne

L'échographie pelvienne (transabdominale + transvaginale) est l'examen d'imagerie initial de choix chez les jeunes femmes car elle permet d'identifier les pathologies ovariennes, les kystes, la grossesse ectopique, la torsion ovarienne et l'appendicite sans irradiation. 1, 5

• L'échographie combinée (transabdominale et transvaginale) atteint une sensibilité de 97,3% et une spécificité de 91% chez les femmes adultes lorsqu'elle est réalisée par des opérateurs expérimentés 5
• Pour l'appendicite, l'échographie du quadrant inférieur droit a une précision de 93%, une sensibilité de 86% et une spécificité de 97% lorsqu'elle est combinée à l'évaluation clinique 2
• Un appendice non compressible avec un diamètre externe maximal >6 mm est diagnostique d'appendicite aiguë 5

Limites critiques de l'échographie nécessitant une TDM

L'échographie présente des limitations importantes qui doivent être reconnues :

• Taux élevé de non-visualisation : L'appendice n'est pas visualisé dans 20-81% des cas, créant une incertitude diagnostique 5
• Performance variable : La sensibilité varie de 21% à 95,7% selon l'expérience de l'opérateur, l'habitus corporel de la patiente et la présentation clinique 5
• Taux de faux positifs plus élevés chez les femmes 5
• Les résultats échographiques équivoques nécessitent de toute façon une TDM, entraînant un retard diagnostique sans éviter l'irradiation 5

TDM abdominopelvienne avec contraste IV

Si l'échographie est non diagnostique et la suspicion clinique reste élevée, procéder immédiatement à une TDM abdominopelvienne avec contraste IV plutôt que de répéter l'échographie. 1, 5

• La TDM avec contraste IV atteint une sensibilité de 95% et une spécificité de 94% pour l'appendicite 1, 2, 5
• Elle identifie des diagnostics alternatifs dans 23-45% des cas se présentant avec une suspicion d'appendicite, incluant la diverticulite colique, l'occlusion intestinale, les pathologies gynécologiques, les conditions urinaires et l'ischémie mésentérique 5
• Le contraste IV est essentiel pour une précision diagnostique optimale 1, 5

Diagnostic différentiel spécifique aux jeunes femmes

Les causes gynécologiques doivent être systématiquement considérées :

• Grossesse ectopique : Exclue par β-hCG négatif ou échographie montrant une grossesse intra-utérine 1
• Torsion ovarienne : Peut être intermittente, causant une douleur sévère qui s'arrête brusquement lorsque l'ovaire retourne à sa position normale 6, 7
• Maladie inflammatoire pelvienne : Souvent sous-diagnostiquée; le dépistage de Chlamydia trachomatis n'est effectué que dans 31% des cas, et seulement dans 73% des patientes sexuellement actives 4, 3
• Kystes ovariens : Identifiés par échographie 1
• Torsion tubaire isolée : Rare mais peut mimer une appendicite aiguë 7

Les causes non gynécologiques incluent l'appendicite (la plus fréquente nécessitant une chirurgie d'urgence), l'adénite mésentérique (mimant l'appendicite mais se résolvant spontanément), et la colique néphrétique avec passage spontané de calcul (les calculs <5 mm passent spontanément dans 90% des cas). 1, 6

Prise en charge de la douleur immédiate

Administrer immédiatement un traitement antalgique sans attendre le diagnostic, car cela facilite un meilleur examen physique et n'affecte pas la précision diagnostique. 2

• Les AINS oraux (ibuprofène) doivent être utilisés en première ligne pour la douleur légère à modérée s'il n'y a pas de contre-indications 2
• Pour la douleur sévère, les analgésiques opioïdes intraveineux doivent être titrés selon l'effet plutôt que de laisser la patiente souffrir pendant le bilan diagnostique 2

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais retenir les analgésiques en attendant le diagnostic : Cette pratique obsolète altère la qualité de l'examen et cause des souffrances inutiles 2
• Ne pas omettre le test β-hCG avant l'imagerie chez les femmes en âge de procréer, car cela peut retarder le diagnostic de grossesse ectopique 1, 2, 3
• Ne pas négliger le dépistage des IST : Actuellement, l'histoire sexuelle n'est documentée que dans 52% des cas et les prélèvements vaginaux ne sont effectués que dans 7,3% des admissions 4, 3
• Ne pas supposer qu'une échographie non concluante équivaut à la normalité : La corrélation avec la présentation clinique est essentielle, et une TDM peut encore être nécessaire 5
• Ne pas prescrire systématiquement des antibiotiques à large spectre pour toutes les jeunes femmes avec fièvre et douleur abdominale; réserver pour les infections intra-abdominales compliquées confirmées 2

Indications d'admission immédiate

Admission urgente requise pour :

• Signes de péritonite, instabilité hémodynamique ou fièvre avec douleur persistante 6
• Suspicion de torsion ovarienne ou grossesse ectopique 6
• Appendicite confirmée nécessitant une intervention chirurgicale 1, 2

Suivi ambulatoire rapide

Pour les patientes avec douleur résolue mais diagnostic incertain, un suivi ambulatoire rapide (24-48 heures) est recommandé, avec réévaluation urgente si récidive de la douleur dans les 72 heures, développement de fièvre, vomissements persistants ou incapacité d'uriner. 6