Tratamento de Cefaleia em Paciente que Não Pode Usar Tylenol e Já Tomou Anti-inflamatório
Para um paciente com cefaleia que não pode usar acetaminofeno e já tomou AINE sem alívio adequado, recomendo triptanos (sumatriptano, rizatriptano ou naratriptano) como próxima linha de tratamento para cefaleia moderada a grave, ou antagonistas CGRP (gepants) como rimegepant ou ubrogepant se houver contraindicações cardiovasculares aos triptanos. 1, 2
Algoritmo de Tratamento Escalonado
Primeira Opção: Triptanos
- Sumatriptano 50-100 mg via oral é a escolha inicial mais estudada, com eficácia comprovada em eliminar a dor em 20-30% dos pacientes em 2 horas 3
- Rizatriptano 10 mg atinge concentração máxima em 60-90 minutos, sendo o triptano oral mais rápido 1
- Sumatriptano subcutâneo 6 mg oferece a maior eficácia (59% de alívio completo em 2 horas) com início de ação em 15 minutos, ideal para cefaleia grave ou quando há náusea/vômito significativos 1
- Se um triptano falhar após 2-3 episódios, tente outro triptano diferente, pois a falha de um não prediz falha dos outros 1
Segunda Opção: Antagonistas CGRP (Gepants)
- Rimegepant ou ubrogepant são recomendados quando triptanos são contraindicados (doença cardiovascular, hipertensão não controlada, doença cerebrovascular) ou ineficazes 2, 3
- Eliminam sintomas de cefaleia em 20% dos pacientes em 2 horas, com efeitos adversos mínimos (náusea e boca seca em 1-4%) 3
- Não possuem propriedades vasoconstritoras, tornando-os seguros para pacientes com fatores de risco cardiovascular 2
Terceira Opção: Lasmiditan (Ditan)
- Lasmiditan 50-200 mg é um agonista 5-HT1F sem atividade vasoconstritora, seguro para pacientes com fatores de risco cardiovascular 2, 3
- ADVERTÊNCIA CRÍTICA: Pacientes não podem dirigir ou operar máquinas por pelo menos 8 horas após uso devido a efeitos no SNC (tontura, vertigem, sonolência) 1
Quarta Opção: Di-hidroergotamina (DHE)
- DHE intranasal tem boa evidência de eficácia e segurança como monoterapia 1, 2
- Útil quando outras opções falharam ou são contraindicadas 1
Terapia Adjuvante para Náusea
- Metoclopramida 10 mg IV/oral fornece analgesia sinérgica através do antagonismo central dos receptores de dopamina, além do efeito antiemético 1
- Proclorperazina 10 mg IV/25 mg oral é comparável em eficácia ao metoclopramida, com perfil de efeitos adversos favorável (21% vs 50% com clorpromazina) 1
- Adicionar antiemético 20-30 minutos antes do analgésico melhora os resultados 1
Opções para Ambiente Hospitalar/Urgência
Se o paciente necessitar tratamento parenteral:
- Metoclopramida 10 mg IV + ketorolac 30 mg IV é a combinação de primeira linha recomendada, fornecendo alívio rápido com risco mínimo de cefaleia rebote 1, 4
- Ketorolac tem início rápido com duração de aproximadamente 6 horas 1, 4
Limitações Críticas de Frequência
ARMADILHA IMPORTANTE: Limite TODOS os medicamentos agudos para cefaleia a não mais que 2 dias por semana (10 dias por mês) para prevenir cefaleia por uso excessivo de medicamentos 1, 2
- Uso de triptanos ≥10 dias/mês ou AINEs ≥15 dias/mês pode causar cefaleia diária paradoxal 1
- Se o paciente necessita tratamento agudo mais de 2 vezes por semana, inicie terapia preventiva imediatamente 1
Medicamentos a EVITAR Absolutamente
- Nunca use opioides (hidromorphone, oxicodona, meperidina) ou compostos contendo butalbital (Fioricet) como terapia de rotina para cefaleia 1, 2, 5
- Estes levam a dependência, cefaleia rebote e perda eventual de eficácia 1, 2
- Opioides devem ser reservados apenas quando outros medicamentos não podem ser usados, efeitos sedativos não são preocupação, e risco de abuso foi abordado 1
Considerações Especiais
Contraindicações aos Triptanos
- Doença vascular isquêmica, doença coronariana vasoespástica, hipertensão não controlada, ou doença cardiovascular significativa 1
- Nestes casos, gepants ou lasmiditan são as alternativas preferidas 2, 3