What is the recommended chemotherapy regimen for a patient diagnosed with rhabdomyosarcoma of the testis?

Regimen Kemoterapi untuk Rhabdomyosarcoma Testis

Untuk rhabdomyosarcoma testis, regimen kemoterapi standar yang direkomendasikan adalah kombinasi vincristine, actinomycin D, dan cyclophosphamide (VAC), atau regimen yang mengandung ifosfamide/etoposide (IE) yang bergantian dengan vincristine/doxorubicin/cyclophosphamide (VDC), dengan pemilihan berdasarkan stadium risiko penyakit.

Regimen Kemoterapi Berdasarkan Risiko

Penyakit Risiko Intermediate

• Regimen VDC/EI (vincristine/doxorubicin/cyclophosphamide bergantian dengan etoposide/ifosfamide) menunjukkan hasil yang sangat baik dengan survival bebas kejadian 3 tahun sebesar 85% dan overall survival 91% pada pasien rhabdomyosarcoma risiko intermediate 1
• Siklus diberikan secara bergantian setiap 3 minggu, dengan terapi lokal (pembedahan/radiasi) biasanya dilakukan setelah 4 siklus kemoterapi, diikuti dengan 10 siklus tambahan 1
• Toksisitas yang dapat ditoleransi dengan baik, dengan neutropenia febril terjadi pada 35% siklus VDC dan 26% siklus EI 1

Penyakit Metastatik

• Regimen yang mengandung ifosfamide/etoposide (IE) superior dibandingkan vincristine/melphalan untuk rhabdomyosarcoma metastatik 2
• Pasien yang menerima regimen berbasis IE menunjukkan failure-free survival 3 tahun sebesar 33% versus 19% dengan regimen berbasis VM, dan overall survival 55% versus 27% (P = 0.012) 2
• Regimen IE dikombinasikan dengan vincristine, actinomycin D, dan cyclophosphamide (VAC), pembedahan, dan radiasi 2

Pertimbangan Penting dalam Pemberian Kemoterapi

Intensitas Dosis

• Pemeliharaan intensitas dosis sangat krusial, terutama untuk vincristine dan cyclophosphamide 3
• Pada pasien dewasa, relative dose intensity (RDI) vincristine dan cyclophosphamide cenderung menurun signifikan pada fase maintenance dibandingkan fase induksi 3
• Penurunan dosis terutama disebabkan oleh toksisitas hematologi, infeksi, dan neuropati perifer 3

Peran High-Dose Chemotherapy dengan Autologous Stem Cell Transplant (HDT/ASCT)

• HDT/ASCT TIDAK direkomendasikan untuk rhabdomyosarcoma di luar setting uji klinis 4
• Tidak ada bukti prospektif randomized yang menunjukkan manfaat survival dengan HDT/ASCT pada rhabdomyosarcoma risiko tinggi, metastatik primer, atau penyakit relaps/refrakter 4
• Dua studi prospektif non-randomized besar (MMT4-89 dan MMT4-91) menunjukkan HDT/ASCT sebagai konsolidasi tidak meningkatkan event-free survival atau overall survival pada penyakit metastatik 4
• Bahkan satu studi menunjukkan overall survival yang lebih rendah dengan HDT/ASCT dibandingkan regimen maintenance oral (OS 0.27 vs 0.52, p = 0.03) 4

Algoritma Pemilihan Regimen

Untuk Rhabdomyosarcoma Testis Lokal/Risiko Intermediate:

• Gunakan regimen VDC/EI alternating
• Berikan 4 siklus kemoterapi → terapi lokal (orchiectomy dengan/tanpa radiasi) → lanjutkan 10 siklus kemoterapi tambahan 1

Untuk Penyakit Metastatik:

• Gunakan regimen berbasis ifosfamide/etoposide dikombinasikan dengan VAC
• Hindari regimen yang mengandung melphalan karena membatasi dosis cyclophosphamide dan outcome lebih buruk 2
• Jangan gunakan HDT/ASCT di luar protokol penelitian 4

Peringatan Klinis Penting

• Jangan tunda terapi lokal terlalu lama: Pada studi VDC/EI, tidak ada pasien yang mengalami progresi sebelum terapi lokal minggu ke-12, menunjukkan penundaan hingga waktu tersebut aman 1
• Monitor ketat intensitas dosis: Terutama pada pasien dewasa dan lansia yang cenderung mengalami penurunan RDI pada fase maintenance 3
• Hindari HDT/ASCT: Meskipun beberapa studi retrospektif kecil menunjukkan manfaat potensial, bukti terkuat dari studi prospektif besar tidak mendukung penggunaannya dan bahkan menunjukkan outcome yang lebih buruk 4
• Toksisitas kardiak: Tidak ada toksisitas kardiak yang dilaporkan dengan regimen VDC/EI meskipun mengandung doxorubicin 1