What is the role of lactate (lactic acid) in a patient with suspected sepsis, possible intra-abdominal bleeding, and hypotension?

Utilidad del Lactato en Sepsis, Sangrado Intraabdominal e Hipotensión

Respuesta Directa

El lactato sérico es un marcador sensible de hipoperfusión tisular que debe medirse inmediatamente en todo paciente con sospecha de sepsis, sangrado intraabdominal e hipotensión, ya que niveles ≥4 mmol/L se asocian con mortalidad del 46.1% y requieren reanimación protocolizada urgente, mientras que niveles 2-4 mmol/L indican hipoperfusión oculta con mortalidad del 30% que también requiere intervención agresiva. 1, 2

Fisiopatología de la Elevación del Lactato

Mecanismos Principales en Este Contexto Clínico

• Hipoperfusión tisular por hipotensión y sangrado: La disminución del aporte de oxígeno a los tejidos obliga a las células a cambiar del metabolismo aeróbico (fosforilación oxidativa) al metabolismo anaeróbico (glucólisis anaeróbica), produciendo lactato como producto final en lugar de CO2 y agua 2

• Shock distributivo séptico: La sepsis causa elevación de lactato por dos mecanismos simultáneos: (1) hipoperfusión tisular directa por vasodilatación patológica y disfunción microcirculatoria, y (2) alteración del metabolismo celular por mediadores inflamatorios que afectan la función mitocondrial independientemente de la perfusión 2

• Shock hipovolémico por sangrado: La pérdida de volumen sanguíneo reduce el gasto cardíaco y la presión de perfusión, resultando en hipoxia celular generalizada que genera lactato como marcador indirecto de esta hipoxia celular 2

• Disfunción hepática secundaria: El hígado normalmente metaboliza el lactato a través del ciclo de Cori, pero en estados de shock la perfusión hepática alterada reduce esta capacidad de aclaramiento, contribuyendo a la acumulación de lactato 2

Utilidad Clínica del Lactato en Este Escenario

Función Diagnóstica

• Identificación de hipoperfusión oculta: La presión arterial sola es un marcador inadecuado de perfusión tisular en sepsis, ya que los pacientes pueden mantener presión arterial normal mediante mecanismos compensatorios mientras experimentan hipoperfusión tisular significativa 3, 2

• Definición de shock séptico: El lactato ≥4 mmol/L define hipoperfusión tisular inducida por sepsis incluso sin hipotensión persistente, identificando pacientes de alto riesgo que requieren reanimación urgente 1, 2

• Evaluación de sangrado intraabdominal: El lactato >2 mmol/L en contexto de dolor abdominal tiene una razón de riesgo de 4.1 para isquemia intestinal irreversible, y más del 88% de pacientes con isquemia mesentérica presentan acidosis metabólica con lactato elevado 2

Función Pronóstica

• Estratificación de riesgo por niveles:

  • Lactato <2 mmol/L: Riesgo bajo, pero no excluye sepsis 3
  • Lactato 2-4 mmol/L: Mortalidad ~30%, requiere reanimación agresiva 2, 4
  • Lactato ≥4 mmol/L: Mortalidad 46.1%, emergencia médica 1, 2

• Valor predictivo de la normalización: La normalización del lactato dentro de 24 horas se asocia con 100% de supervivencia en pacientes traumatizados, disminuyendo a 77.8% si se normaliza en 48 horas, y a 13.6% si permanece elevado más de 48 horas 2

Función Terapéutica (Guía de Reanimación)

• Objetivo de reanimación: Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomiendan dirigir la reanimación para normalizar el lactato lo más rápidamente posible en pacientes con niveles elevados (recomendación grado 2C) 1

• Monitoreo seriado: Las mediciones seriadas de lactato cada 2-6 horas durante la reanimación aguda proporcionan evaluación objetiva de la respuesta al tratamiento, con objetivo de aclaramiento de al menos 10% cada 2 horas durante las primeras 8 horas 2

Algoritmo de Manejo Basado en Lactato

Medición Inicial Inmediata

• Medir lactato en plasma (no sangre total) inmediatamente en todo paciente con sospecha de sepsis, sangrado intraabdominal e hipotensión, ya que el lactato plasmático es el estándar de oro (los valores en sangre total son 10-15% más altos) 2

Interpretación y Acción Según Nivel

Lactato ≥4 mmol/L - EMERGENCIA MÉDICA:

• Iniciar reanimación cuantitativa protocolizada inmediatamente con objetivos durante las primeras 6 horas 1:

  • Presión venosa central 8-12 mmHg
  • Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg
  • Gasto urinario ≥0.5 mL/kg/h
  • Saturación venosa central de oxígeno ≥70%

• Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 2

• Iniciar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de shock séptico 1

• Considerar vasopresores (norepinefrina como primera línea) si la hipotensión persiste después del desafío inicial de líquidos 2

• En contexto de sangrado intraabdominal: Proceder urgentemente a angio-TC con contraste sin demora, ya que esta combinación (lactato >2 mmol/L + dolor abdominal) justifica investigación inmediata incluso en pacientes hemodinámicamente estables 2

Lactato 2-4 mmol/L - ALTO RIESGO:

• Iniciar reanimación agresiva con al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas con reevaluación frecuente 2

• Factores de riesgo adicionales que predicen desenlaces adversos en este rango: alteración del estado mental, hipotensión, taquipnea, y nitrógeno ureico elevado (estos pacientes tienen mayor riesgo de requerir vasopresores, ventilación mecánica, o UCI) 4

• Medir lactato seriado cada 2-6 horas para evaluar respuesta al tratamiento 2

• En contexto de sangrado intraabdominal: Considerar fuertemente TC con contraste, especialmente si hay dolor abdominal, ya que el dímero-D >0.9 mg/L tiene 82% de especificidad para isquemia intestinal 2

Lactato <2 mmol/L:

• No excluye sepsis ni necesidad de tratamiento agresivo si hay otros signos de disfunción orgánica 3

• La hipotensión en presencia de lactato normal no se asocia con mayor mortalidad, pero requiere antibióticos apropiados y manejo según otros parámetros clínicos 5

Monitoreo Continuo

• Mediciones seriadas cada 2-6 horas durante la reanimación aguda para evaluar objetivamente la respuesta al tratamiento 2

• Objetivo de aclaramiento: Al menos 10% de reducción cada 2 horas durante las primeras 8 horas 2

• Parámetros complementarios: Evaluar déficit de base en gasometría arterial (proporciona información independiente sobre acidosis tisular global que no se correlaciona estrictamente con lactato) 2

Consideraciones Especiales en Este Contexto

Isquemia Mesentérica por Sangrado Intraabdominal

• Caveat crítico: La elevación de lactato requiere compromiso multivisceral extenso y que el lactato liberado exceda la capacidad metabólica hepática a través del ciclo de Cori, por lo que la isquemia intestinal temprana puede presentarse con lactato normal 2

• No retrasar imágenes definitivas: No demorar angio-TC o consulta quirúrgica para esperar resultados o tendencias de lactato, ya que el lactato no es suficientemente preciso para identificar o excluir conclusivamente isquemia intestinal 2

• Leucocitosis complementaria: Presente en >90% de pacientes con isquemia intestinal y sirve como predictor potencial de necrosis transmural 2

Limitaciones del Lactato en Sepsis

• No específico para infección: El lactato puede elevarse por múltiples causas (trauma, medicamentos como epinefrina, disfunción hepática), por lo que su uso para tamizaje de sepsis puede desencadenar uso innecesario de antibióticos de amplio espectro 6

• No siempre refleja hipoperfusión respondedora a líquidos: Hasta 23% de pacientes sépticos tienen lactato ≥2 mmol/L con saturación venosa central de oxígeno >70%, representando un estado de "shock críptico" donde la hiperlactatemia puede deberse a disfunción metabólica celular más que a hipoperfusión simple 2

• Riesgo de sobrecarga de volumen: Titular la reanimación exclusivamente al aclaramiento de lactato puede llevar a administración innecesaria de líquidos y sobrecarga de volumen 6

Factores que Afectan la Confiabilidad

• Consumo de alcohol: Puede confundir la interpretación de los niveles de lactato, siendo el déficit de base un marcador más confiable en presentaciones asociadas con alcohol 2

• Disfunción hepática: Puede prolongar el aclaramiento de lactato independientemente de la perfusión tisular 2

• Hipoxia cerebral/isquemia: Puede afectar la confiabilidad de la determinación de lactato 2

Trampas Comunes a Evitar

• No ignorar lactato elevado en pacientes aparentemente estables: Puede indicar hipoperfusión tisular oculta que requiere intervención urgente 2

• No confiar únicamente en la presión arterial: La presión arterial normal no excluye hipoperfusión tisular significativa en sepsis 3, 2

• No usar bicarbonato de sodio: La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomienda explícitamente NO usar bicarbonato de sodio para acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥7.15, ya que no mejora los resultados y puede causar daño 2

• No asumir que sangre total y plasma son intercambiables: La diferencia del 10-15% puede afectar umbrales clínicos, particularmente cuando los valores están cerca de puntos de decisión como 2 o 4 mmol/L 2

• No demorar tratamiento definitivo esperando normalización de lactato: En pacientes con sangrado intraabdominal e hipotensión, el control quirúrgico del sangrado y la reanimación hemostática son prioritarios sobre la normalización del lactato 2