Anafilaxia Perioperatoria
La causa más probable de colapso hemodinámico con edema facial en una paciente postoperada inmediata de aspiración folicular con antecedente de alergia es anafilaxia, una reacción de hipersensibilidad severa que requiere administración inmediata de epinefrina intravenosa. 1
Contexto Clínico y Diagnóstico
La presentación de colapso hemodinámico combinado con edema facial en el contexto perioperatorio inmediato es altamente sugestiva de anafilaxia, especialmente en una paciente con historia de alergia. 1 Esta reacción puede ser mediada por IgE o por mecanismos no inmunológicos que producen el mismo cuadro clínico. 1
Características Diagnósticas Clave:
- El edema facial (angioedema) combinado con colapso cardiovascular representa una reacción Grado III-IV según la escala de Ring y Messmer modificada, indicando compromiso multiorgánico severo 1
- La anafilaxia perioperatoria ocurre típicamente alrededor del momento de la inducción anestésica o inmediatamente después 1
- Los síntomas pueden incluir urticaria, angioedema, broncoespasmo, hipotensión y colapso cardiovascular 1, 2
Agentes Causales Más Probables:
En el contexto de aspiración folicular, los desencadenantes más comunes incluyen:
- Antibióticos profilácticos (especialmente betalactámicos como penicilina) 1
- Bloqueadores neuromusculares si se utilizó anestesia general 1
- Látex de guantes o equipamiento médico 1, 3
- Clorhexidina utilizada como desinfectante 1, 3
- Opioides (aunque típicamente causan liberación no específica de histamina) 1
Manejo Inmediato
Tratamiento de Primera Línea:
La epinefrina es el tratamiento de primera línea y debe administrarse inmediatamente por vía intravenosa en el contexto perioperatorio donde el acceso está asegurado. 1, 3, 4
Dosificación de Epinefrina según Severidad:
- Reacción Grado II (hipotensión moderada o broncoespasmo que requiere vasopresor/broncodilatador): Epinefrina IV 20 μg 1
- Reacción Grado III (hipotensión o broncoespasmo amenazante para la vida): Epinefrina IV 50-100 μg inicialmente 1, 4
- Reacción Grado IV (paro cardiorrespiratorio): Epinefrina IV 1 mg siguiendo protocolos de soporte vital avanzado 1, 4
- Si no hay respuesta a la dosis inicial, administrar epinefrina 200 μg a los 2 minutos 1
Reanimación con Líquidos:
La redistribución del volumen intravascular es un componente crítico del shock anafiláctico que frecuentemente se subestima. 1
- Administrar cristaloides 500 ml como bolo rápido para reacciones Grado II, repetir si la respuesta es inadecuada 1
- Administrar cristaloides 1 litro como bolo rápido para reacciones Grado III, repetir si es necesario 1
- Escalar la administración de líquidos hasta 20-30 ml/kg en casos refractarios 1, 4
Medidas Adicionales Inmediatas:
- Administrar oxígeno al 100% 1, 3
- Suspender todos los agentes potencialmente causales 1, 3
- Elevar las piernas en presencia de hipotensión 1
- Solicitar ayuda inmediata 1, 3
Manejo de Anafilaxia Refractaria
Si hay respuesta inadecuada después de 10 minutos:
- Escalar la dosis de epinefrina (duplicar la dosis del bolo) 1, 4
- Iniciar infusión de epinefrina (0.05-0.1 μg/kg/min) cuando se han administrado más de tres bolos 1, 4
- Agregar norepinefrina (0.05-0.5 μg/kg/min), fenilefrina o metaraminol para hipotensión persistente 1, 4
- Considerar vasopresina 1-2 UI en bolo con o sin infusión (2 unidades/hora) 1, 4, 5
- Administrar glucagón IV 1-2 mg si la paciente toma betabloqueadores 1, 4
Tratamientos Secundarios
Los antihistamínicos y corticosteroides NO son tratamientos de primera línea y solo deben considerarse después de la reanimación adecuada con epinefrina y líquidos. 1, 4
- Después de la reanimación adecuada, puede administrarse clorfenamina IV (pero no es prioridad) 1, 3
- NO hay evidencia que respalde el uso de bloqueadores H2 en el manejo inmediato 1
- La prometazina NO es un antihistamínico apropiado para el manejo de anafilaxia 1
Investigación Post-Evento
Confirmación Diagnóstica:
- Obtener muestras de triptasa sérica: primera muestra a la 1 hora del evento, segunda muestra a las 2-4 horas, y muestra basal a las 24 horas o después para comparación 1, 3, 4
- La triptasa de mastocitos es el único marcador de anafilaxia utilizado clínicamente 3
- Si la triptasa no está elevada comparada con la basal del paciente y los síntomas fueron de un solo sistema orgánico, una reacción alérgica es menos probable 1
Identificación del Agente Causal:
- Referir a la paciente a un centro especializado de Alergia/Inmunología para investigación completa 3, 4
- Las pruebas cutáneas son el estándar de oro para identificar el agente causal, pero requieren personal entrenado 1, 3, 6
- Las pruebas in vitro incluyendo medición de IgE específica y pruebas de activación de basófilos también son beneficiosas 6
Observación y Seguimiento
- Observar a la paciente en un área monitoreada por un mínimo de 6 horas o hasta que esté estable y los síntomas estén regresando 1, 4
- El riesgo de reacciones bifásicas es probablemente bajo 1
Prevención Futura
- El agente causal identificado debe evitarse absolutamente en procedimientos futuros 3
- En caso de alergia al látex o desinfectantes, se requiere información exhaustiva a todo el personal de salud involucrado 3
- Una historia de reacción perioperatoria inmediata previa no investigada es un factor de riesgo conocido para recurrencia 3
- NO hay evidencia de que el pretratamiento con hidrocortisona o antihistamínicos reduzca la severidad de la anafilaxia 1
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la administración de epinefrina: es el tratamiento definitivo y debe administrarse inmediatamente 1, 3, 4
- No subestimar los requerimientos de líquidos: la administración de líquidos frecuentemente es insuficiente 1
- No usar antihistamínicos o corticosteroides como tratamiento de primera línea en lugar de epinefrina 4
- No administrar epinefrina IV en situaciones sin paro sin monitoreo apropiado (aunque en el contexto perioperatorio el monitoreo está asegurado) 4
- No dar de alta prematuramente sin observación adecuada para reacciones bifásicas 4