Manejo del Síndrome de Wolff-Parkinson-White en Pacientes Jóvenes con Síntomas
La ablación con catéter por radiofrecuencia es el tratamiento de primera línea definitivo para todos los pacientes jóvenes sintomáticos con síndrome de WPW que presentan palpitaciones y taquicardia, con una tasa de éxito del 95% y un riesgo de complicaciones mayores de solo 0.1-0.9%. 1, 2
Estratificación de Riesgo Inmediata
El primer paso crítico es identificar características de alto riesgo que predicen muerte súbita cardíaca, particularmente en pacientes jóvenes donde el riesgo está concentrado en las primeras dos décadas de vida 1:
- Intervalo RR preexcitado más corto <250 ms durante fibrilación auricular es el predictor más fuerte de eventos potencialmente fatales 3, 1, 2
- Período refractario de la vía accesoria <240 ms indica conducción rápida peligrosa 1, 2
- Historia de síncope o presíncope sugiere respuesta ventricular rápida y riesgo elevado de muerte súbita 1, 2
- Múltiples vías accesorias se asocian con mayor incidencia de fibrilación ventricular 3, 1
- Vías posteroseptales representan mayor riesgo 1
Algoritmo de Manejo Definitivo
Para Pacientes Sintomáticos (Como Este Caso)
La ablación con catéter está indicada (Clase I) inmediatamente para pacientes sintomáticos, especialmente aquellos con síncope, fibrilación auricular documentada, o características de alto riesgo 3, 1, 2. La evidencia más reciente confirma que:
- La tasa de eventos arrítmicos a 5 años es del 7% en pacientes ablacionados versus 77% en no ablacionados 1
- El éxito del procedimiento alcanza aproximadamente 95% con seguimiento de 6 meses a 8 años 1
- Las complicaciones mayores (bloqueo cardíaco completo, bloqueo de rama) ocurren en 0.1-0.9% de los casos 1
Consideraciones Especiales en Pacientes Jóvenes
Los pacientes jóvenes requieren un enfoque más agresivo porque 1, 4:
- El riesgo de muerte súbita está concentrado en las primeras dos décadas de vida 1
- La muerte súbita puede ser la primera manifestación en aproximadamente la mitad de los casos de paro cardíaco en WPW 1
- Los niños pueden ser reporteros poco confiables de síntomas y tener presentaciones atípicas 4
- Tienen años por delante para desarrollar arritmias sintomáticas 4
Manejo Agudo de Arritmias
Si Presenta Fibrilación Auricular Preexcitada
Para pacientes hemodinámicamente inestables:
- Cardioversión eléctrica inmediata (Clase I) es obligatoria para prevenir fibrilación ventricular 3, 1, 2
Para pacientes hemodinámicamente estables con QRS ancho (≥120 ms):
- Procainamida intravenosa es el fármaco de primera línea para restaurar ritmo sinusal 3, 1, 2
- Ibutilida intravenosa es una alternativa aceptable 3, 1
Medicamentos Absolutamente Contraindicados (Clase III)
NUNCA administrar bloqueadores del nodo AV en fibrilación auricular preexcitada porque pueden precipitar fibrilación ventricular al bloquear el nodo AV mientras permiten conducción rápida sin oposición a través de la vía accesoria 3, 1, 2:
- Digoxina - contraindicada 3, 1, 2
- Diltiazem - contraindicado 3, 1, 2
- Verapamilo - contraindicado 3, 1, 2, 5
- Betabloqueadores - contraindicados 3, 1, 2
- Adenosina - contraindicada en QRS ancho preexcitado 3, 1
Evaluación Diagnóstica Completa
Antes de la ablación, completar la estratificación de riesgo con 1, 6:
- ECG de 12 derivaciones durante taquicardia cuando sea posible 1
- Monitoreo Holter de 24 horas para detectar arritmias paroxísticas y evaluar preexcitación intermitente (valor predictivo positivo del 90% para bajo riesgo) 1, 6
- Prueba de esfuerzo para evaluar si la preexcitación desaparece abruptamente con ejercicio (indica bajo riesgo) 1, 6
- Ecocardiografía para excluir anomalía de Ebstein, miocardiopatía hipertrófica, o WPW familiar relacionado con PRKAG2 1, 6
- Estudio electrofisiológico es el estándar de oro para estratificación de riesgo definitiva 1, 6
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir patrón de WPW con síndrome de WPW: el patrón es solo el hallazgo electrocardiográfico; el síndrome requiere preexcitación más taquiarritmias sintomáticas 1
- No asumir que la preexcitación intermitente elimina el riesgo: las vías laterales izquierdas pueden mostrar ondas delta mínimas por fusión con conducción AV nodal normal 1, 6
- No retrasar la ablación en pacientes sintomáticos jóvenes: el riesgo de muerte súbita está concentrado temprano en la vida 1, 4
- No usar bloqueadores del nodo AV empíricamente sin conocer el ritmo: pueden ser fatales en fibrilación auricular preexcitada 3, 1, 2
Consideraciones de Seguridad Específicas
- Conducción de vehículos: 57% de pacientes con taquicardia supraventricular experimentan episodios mientras conducen 1
- Embarazo: requiere monitoreo especial en mujeres con WPW 1
- Actividades competitivas: atletas jóvenes deben someterse a estudio electrofisiológico para estratificación de riesgo incluso si son asintomáticos 1