Syndrome Antiphospholipides : Traitement Principal
Traitement de Première Ligne
Pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (SAPL) avec thrombose documentée, les antagonistes de la vitamine K (warfarine) avec un INR cible de 2,5 (intervalle 2,0-3,0) constituent le traitement de référence et doivent être poursuivis indéfiniment. 1, 2, 3
Anticoagulation pour SAPL Thrombotique
Thrombose veineuse :
- La warfarine avec INR cible de 2,0-3,0 est fortement recommandée pour tous les événements thrombotiques veineux 1, 4, 3
- L'anticoagulation doit être poursuivie à vie en raison de la persistance des anticorps et du risque thrombotique élevé 1, 4
- Pour les patients avec thrombose veineuse non provoquée et SAPL, l'anticoagulation indéfinie est recommandée 5
Thrombose artérielle :
- La warfarine avec INR cible de 2,0-3,0 est recommandée, avec possibilité d'intensification à INR 3,0-4,0 selon le risque individuel 1, 2
- L'ajout d'aspirine à faible dose (75-100 mg/jour) à la warfarine est recommandé pour les patients avec thrombose artérielle 1, 4
Anticoagulants Oraux Directs (AOD) : À Éviter
Les AOD sont formellement contre-indiqués dans les situations suivantes :
- Patients triple-positifs (anticoagulant lupique + anticardiolipine + anti-β2-glycoprotéine 1) en raison d'un risque significativement accru de thrombose artérielle, particulièrement d'AVC 5, 1
- Patients avec antécédent de thrombose artérielle 1, 4
- Le rivaroxaban est explicitement déconseillé car associé à un excès d'événements thrombotiques comparé à la warfarine 1
Une méta-analyse récente démontre que les AOD comparés aux antagonistes de la vitamine K augmentent significativement le risque de thrombose artérielle (OR 5,43 [IC 95% 1,87-15,75]) sans différence dans le risque hémorragique. 5
Prophylaxie Primaire
Patients Asymptomatiques avec Profil à Haut Risque
L'aspirine à faible dose (75-100 mg/jour) est recommandée pour la prévention primaire chez les patients avec :
- Triple positivité des anticorps antiphospholipides 5, 4
- Double positivité (toute combinaison) 5, 4
- Anticoagulant lupique isolé 5
- Anticardiolipine isolée à titres moyens-élevés persistants 5
Les titres moyens-élevés sont définis comme >40 unités GPL ou MPL, ou >99e percentile par ELISA standardisé. 5
Patients avec Lupus Érythémateux Systémique
Pour les patients avec LES sans antécédent de thrombose mais avec profil antiphospholipide à haut risque, l'aspirine prophylactique (75-100 mg/jour) est recommandée. 5, 4
SAPL Obstétrical
Traitement Standard
La combinaison d'aspirine à faible dose (81-100 mg/jour) et d'héparine à dose prophylactique (généralement héparine de bas poids moléculaire) est fortement recommandée pendant toute la grossesse. 1, 4
Points critiques :
- Le traitement doit débuter avant 16 semaines de gestation 4
- La warfarine est contre-indiquée pendant la grossesse (tératogène au premier trimestre) 1, 2
- Pour les patientes avec SAPL thrombotique enceintes, utiliser l'héparine à dose thérapeutique plus aspirine pendant la grossesse et le post-partum 1, 4
Hydroxychloroquine Adjuvante
L'ajout d'hydroxychloroquine au traitement standard est conditionnellement recommandé pour les patients avec SAPL primaire et peut être bénéfique dans le SAPL secondaire. 1, 4
- L'hydroxychloroquine doit être poursuivie pendant la grossesse pour réduire les complications 1
Stratification du Risque
Profil à Haut Risque
Les caractéristiques suivantes définissent un profil à haut risque :
- Triple positivité (les trois types d'anticorps présents) 5, 1, 4
- Double positivité (toute combinaison) 5, 4
- Anticoagulant lupique, même isolé 5, 1
- Titres élevés persistants d'anticardiolipine ou anti-β2-glycoprotéine 1 5, 4
Les anticorps doivent être détectés à au moins deux occasions espacées d'au moins 12 semaines pour confirmer le diagnostic. 5, 4
Profil à Faible Risque
- Anticardiolipine isolée ou anti-β2-glycoprotéine 1 isolée à titres faibles-moyens, particulièrement si transitoirement positive 5
Pièges Courants à Éviter
Ne jamais utiliser d'AOD chez les patients triple-positifs - ceci est associé à un risque thrombotique significativement accru. 5, 1
Ne pas arrêter prématurément l'anticoagulation - les anticorps persistent généralement et le risque thrombotique reste élevé, nécessitant un traitement à vie. 1, 4
Éviter les contraceptifs contenant des œstrogènes chez les femmes avec anticorps antiphospholipides positifs en raison du risque thrombotique accru. 1, 2
Assurer un chevauchement approprié de l'anticoagulation parentérale lors de l'initiation de la warfarine. 1
Ne pas se fier à un seul test d'anticorps positif - la confirmation nécessite un nouveau test au moins 12 semaines plus tard. 5, 4
Thérapies Adjuvantes
Pour les patients réfractaires au traitement standard :
- Envisager l'augmentation de l'INR cible 4
- Ajouter l'hydroxychloroquine, particulièrement chez les patients avec LES sous-jacent 1, 4, 2
- Les statines peuvent avoir un rôle en raison de leurs propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices 5, 4
Surveillance
La surveillance régulière de l'INR est essentielle pour les patients sous warfarine, avec un INR cible de 2,5 (intervalle 2,0-3,0) pour la plupart des patients. 1, 2, 3
Les patients avec profils à haut risque (triple-positifs ou double-positifs avec anticoagulant lupique) nécessitent une anticoagulation plus intensive et une surveillance plus étroite. 4