What is a suitable oral contraception option for a female patient of reproductive age?

Contraception Orale : Options Recommandées

Pour une femme en âge de procréer sans contre-indications spécifiques, les pilules contraceptives orales combinées (COC) contenant ≤35 mcg d'éthinylestradiol avec du lévonorgestrel ou de la noréthistérone représentent le choix de première ligne, bien que les dispositifs intra-utérins (DIU) et les implants offrent une efficacité supérieure avec des taux d'échec <1% par an. 1, 2

Options Contraceptives Orales par Ordre d'Efficacité

Pilules Combinées (Estrogène + Progestatif)

• Les COC de première ligne contiennent ≤35 mcg d'éthinylestradiol combiné avec du lévonorgestrel ou de la noréthistérone, offrant un équilibre optimal entre efficacité et sécurité 3
• Le taux d'échec typique des COC est de 4-7% par an en utilisation réelle, principalement dû à l'observance 2, 4
• Les nouvelles utilisatrices doivent commencer avec des préparations contenant ≤0,035 mg d'estrogène pour minimiser les risques cardiovasculaires 5
• Les COC offrent des bénéfices non contraceptifs incluant la réduction du risque de cancers ovariens et endométriaux, l'amélioration de l'acné, et la régulation des symptômes menstruels 4

Pilules Progestatives Seules (POP)

• Les POP représentent une alternative pour les femmes ayant des contre-indications aux estrogènes 6
• Le taux d'échec typique est d'environ 9% par an, nécessitant une prise stricte à la même heure chaque jour (fenêtre de 3 heures) 7, 4
• La POP au désogestrel offre une efficacité contraceptive similaire aux COC avec inhibition de l'ovulation 6
• Les saignements irréguliers sont l'effet secondaire le plus fréquent, nécessitant un counseling préalable 6

Contre-Indications Absolues aux COC

Évaluer systématiquement ces facteurs avant prescription :

• Tabagisme ≥15 cigarettes/jour chez les femmes ≥35 ans (risque inacceptable de thrombose) 8, 5
• Antécédents de thromboembolisme veineuse, accident vasculaire cérébral, ou maladie cardiovasculaire 7
• Migraine avec aura 7
• Cancer du sein actuel ou antérieur 5
• Hypertension artérielle non contrôlée 7
• Traitement concomitant avec ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (risque d'élévation des transaminases) 5

Situations Cliniques Spécifiques

Femmes >40 Ans

• Les COC peuvent être utilisés chez les femmes >40 ans non-fumeuses et en bonne santé (catégorie 2 des critères d'éligibilité médicale américains) 9, 5
• Les DIU et les méthodes progestatives seules sont préférables en raison de leur profil de sécurité supérieur (catégorie 1) 9
• L'incidence de thromboembolisme veineuse augmente avec l'âge chez les utilisatrices de COC, bien que l'interaction directe avec l'âge ne soit pas toujours démontrée 1, 9
• Continuer la contraception jusqu'à la ménopause confirmée (12 mois sans menstruations) ou jusqu'à 50-55 ans 9

Femmes avec Lupus ou Maladies Rhumatismales

• Évaluer le statut des anticorps antiphospholipides (aPL) avant prescription 1
• Si aPL positifs : ÉVITER les COC (risque thrombotique élevé) et privilégier les DIU ou les POP 1
• Si aPL négatifs : les COC, DIU, implants progestatifs, patch transdermique, ou anneau vaginal peuvent être utilisés 1
• Éviter le patch transdermique en raison de l'exposition accrue aux estrogènes (1,6 fois supérieure aux COC à faible dose) 1

Femmes sous Mycophénolate

• Nécessite un DIU OU la combinaison de deux autres méthodes contraceptives en raison de la tératogénicité 1

Femmes à Risque d'Ostéoporose

• Éviter le DMPA (acétate de médroxyprogestérone-retard) car il peut réduire la densité minérale osseuse 1

Algorithme de Prescription

1. Exclure la grossesse et évaluer les contre-indications cardiovasculaires (tabagisme, âge, antécédents thrombotiques, migraine avec aura, hypertension) 1, 7

2. Si contre-indications aux estrogènes présentes → Prescrire méthodes progestatives seules (DIU au lévonorgestrel, implant, POP au désogestrel, ou DMPA si pas de risque d'ostéoporose) 1, 7

3. Si aucune contre-indication → Prescrire COC de première ligne (≤35 mcg éthinylestradiol + lévonorgestrel ou noréthistérone) 3

4. Fournir 13 plaquettes (approvisionnement d'un an) lors de la visite initiale pour améliorer l'observance et la continuation 1

5. Counseling sur les saignements irréguliers (principale cause d'arrêt) et sur la prise correcte des pilules 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas exiger d'examen pelvien avant l'initiation des COC - cela constitue une barrière médicale inutile 1
• Ne pas attendre les prochaines menstruations pour débuter - les COC peuvent être initiés à tout moment si la grossesse est raisonnablement exclue 4
• Ne pas limiter le nombre de plaquettes dispensées - cela augmente le risque d'arrêt involontaire et de grossesse non désirée 1
• Ne pas sous-estimer le risque de grossesse chez les femmes >44 ans - la contraception reste nécessaire jusqu'à la ménopause confirmée 9
• Ne pas prescrire de COC aux fumeuses ≥35 ans - le risque cardiovasculaire est inacceptable, même avec <15 cigarettes/jour (catégorie 3-4) 8, 5

Considérations Pratiques

• Aucun test de laboratoire de routine n'est nécessaire avant l'initiation des COC, à l'exception de la mesure de la pression artérielle 1, 4
• Les régimes à cycle prolongé (moins de pilules inactives) peuvent être préférés par certaines patientes 4, 3
• Les COC peuvent être utilisés en toute sécurité chez les femmes sous immunosuppression recevant un DIU 1
• Le risque de thromboembolisme veineuse passe de 2-10 événements pour 10 000 femmes-années à 7-10 événements pour 10 000 femmes-années avec les COC 2