Fisiopatología del Metabolismo del Calcio en la Enfermedad Mineral Ósea de la Enfermedad Renal Crónica
Mecanismos Fisiopatológicos Centrales
La enfermedad mineral ósea en la ERC se caracteriza por un trastorno complejo donde la pérdida progresiva de la función renal altera fundamentalmente el metabolismo del calcio, fósforo y hormona paratiroidea (PTH), resultando en alteraciones óseas y calcificación vascular. 1
Alteraciones en la Homeostasis del Calcio
La fisiopatología se inicia con cambios específicos en el manejo renal del calcio:
Los pacientes con ERC requieren aproximadamente 30 mg/kg/día de calcio para mantener un balance neutro debido a la absorción intestinal deteriorada, comparado con individuos normales que logran balance neutro con menor ingesta 2, 3
La capacidad renal disminuida para amortiguar cargas de calcio crea un estado de vulnerabilidad donde tanto la deficiencia como el exceso de calcio son problemáticos 2
En estudios de balance controlado, pacientes con ERC estadios 3-4 tardío mantienen balance ligeramente negativo a neutro con 800 mg/día de calcio, pero desarrollan balance marcadamente positivo con 2000 mg/día, significativamente mayor que individuos normales 4
Cascada de Alteraciones Hormonales
El deterioro progresivo de la función renal desencadena una cascada hormonal específica:
La deficiencia de vitamina D juega un papel central en la osteodistrofia renal, ya que la pérdida de actividad 1-alfa-hidroxilasa renal reduce la conversión de 25-hidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D activa 1
La hipocalcemia resultante y la retención de fósforo estimulan directamente la secreción de PTH, estableciendo el hiperparatiroidismo secundario 1
El aumento de PTH incrementa el recambio óseo y la fibrosis ósea, alterando la mineralización y dificultando la entrada de calcio y fósforo al hueso, lo que paradójicamente eleva el calcio y fósforo séricos 1
Producto Calcio-Fósforo y Riesgo de Calcificación
La evidencia establece umbrales críticos para el producto calcio-fósforo:
Cuando el producto Ca × P excede 55 mg²/dL², existe un riesgo aumentado de calcificación extrasquelética y posiblemente mayor mortalidad 5, 2, 3
Estudios prospectivos demuestran que productos Ca × P de 63 ± 13 versus 56 ± 13 se asocian con riesgo significativamente mayor de calcificación del anillo mitral en hemodiálisis 5
En adultos jóvenes en hemodiálisis, productos Ca × P de 65 ± 10.6 versus 56 ± 12.7 se correlacionan con calcificación coronaria significativamente mayor 5
Interacción Hueso-Vascular: El Eje Crítico
La salud ósea debe considerarse un prerrequisito para la prevención y tratamiento exitoso de la calcificación vascular, junto con el control de la secreción de PTH 2, 3, 6
Mecanismo de la Calcificación Vascular
La fisiopatología de la calcificación vascular en ERC involucra procesos activos:
El hueso anormal en ERC afecta adversamente la calcificación vascular a través del metabolismo desordenado de calcio y fósforo 6
Las células musculares lisas vasculares sufren diferenciación osteogénica activa bajo estrés de calcificación, promoviendo calcificación activa de la media vascular 7
El desequilibrio entre promotores e inhibidores circulantes de calcificación vascular crea un estado de "estrés de calcificación" neto 7
Enfermedad Ósea Adinámica versus Hiperparatiroidismo
Dos extremos del espectro fisiopatológico requieren enfoques distintos:
En enfermedad ósea adinámica con hipofosfatemia e hipercalcemia, la supresión excesiva de PTH impide la incorporación adecuada de minerales al hueso, perpetuando el riesgo de calcificación vascular 6
En hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia e hipocalcemia, el recambio óseo acelerado libera calcio y fósforo, pero la mineralización inadecuada mantiene niveles séricos elevados 6
Objetivos Terapéuticos Basados en la Fisiopatología
Rangos Objetivo de Calcio Sérico
Mantener el calcio sérico entre 8.4-9.5 mg/dL previene tanto la enfermedad ósea como la calcificación vascular 2, 3
- El calcio corregido debe calcularse usando la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)] 2, 3
Ingesta de Calcio Recomendada
La evidencia más reciente establece umbrales específicos:
La ingesta total de calcio (dieta más suplementos) debe ser 800-1000 mg/día sin exceder 1500 mg/día en adultos con ERC para mantener balance neutro 2, 8
Esta recomendación representa un cambio de paradigma desde el enfoque histórico de carga exógena de calcio hacia la prevención de balance negativo sin exceso 8
Manejo de Vitamina D
La suplementación de vitamina D sigue una lógica fisiopatológica específica:
Medir 25-hidroxivitamina D en todos los pacientes con ERC estadios 3-4 y PTH por encima del rango objetivo, tratando la deficiencia con ergocalciferol o colecalciferol 2, 3
La suplementación nutricional con vitamina D es más efectiva en estadios 3-4 donde persiste actividad 1-alfa-hidroxilasa residual 2, 1
Los esteroles de vitamina D activos (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol, doxercalciferol) están indicados cuando PTH >300 pg/mL en estadios 3-4 a pesar de repleción nutricional de vitamina D 2
La vitamina D nutricional tiene efecto pleiotrópico mejorando la remodelación ósea iniciada por osteoblastos y aliviando factores de riesgo para calcificación vascular con menos hipercalcemia que análogos del receptor de vitamina D 1
Manejo del Calcio en Diálisis
La concentración de calcio en el dializado debe ser 2.5-3.0 mEq/L (1.25-1.50 mmol/L) para proporcionar balance neutro de calcio 2, 3
Concentraciones de 1.75 mmol/L se asocian con calcificación vascular y mayor riesgo de mortalidad 3
Concentraciones <1.25 mmol/L se asocian con inestabilidad cardiovascular intradialítica y riesgo de hospitalización 3
Concentraciones más bajas de calcio en dializado (1.5-2.0 mEq/L) pueden considerarse cuando PTH bajo se asocia con enfermedad ósea adinámica, permitiendo que PTH aumente al menos a 100 pg/mL 2
Monitoreo Fisiopatológico
Monitorear calcio sérico, fosfato, PTH y fosfatasa alcalina al menos cada 3 meses en pacientes con TFGe <45 mL/min/1.73 m² 3
- Durante el primer mes después de iniciar vitamina D activa, monitorear calcio y fosfato corregidos semanalmente, luego cada 2 semanas 3
Trampas Fisiopatológicas Comunes
Nunca iniciar vitamina D activa (calcitriol) antes de corregir la deficiencia de vitamina D nutricional (25-hidroxivitamina D <30 ng/mL), ya que esto puede causar hipercalcemia 9
Evitar exceder 2000 mg/día de ingesta total de calcio elemental de todas las fuentes, ya que aumenta el riesgo de calcificación vascular y cálculos renales 9
El uso de quelantes de fósforo basados en calcio debe balancearse cuidadosamente contra el riesgo de carga de calcio excesiva que promueve calcificación vascular 6, 7