Tipos de Síncope
El síncope se clasifica en tres categorías principales según su fisiopatología: síncope neuralmente mediado (reflejo), síncope por hipotensión ortostática, y síncope cardíaco, siendo el síncope neuralmente mediado el más común y el cardíaco el de mayor morbimortalidad. 1
Síncope Neuralmente Mediado (Reflejo)
El síncope reflejo resulta de una respuesta que causa vasodilatación y/o bradicardia, llevando a hipotensión sistémica e hipoperfusión cerebral 1. Esta categoría incluye:
Síncope Vasovagal
- Es la forma más común de síncope, caracterizado por desencadenantes emocionales (miedo, dolor, estrés emocional, fobia a la sangre) o estrés ortostático (bipedestación prolongada) 1, 2
- Se presenta típicamente con síntomas prodrómicos: diaforesis, calor, náuseas, palidez, seguidos frecuentemente por fatiga 1
- La hipotensión vasodepresora y/o bradicardia inapropiada son características 1
- Los pacientes mayores pueden no presentar características típicas 1
Síncope del Seno Carotídeo
- Ocurre en relación con manipulación mecánica accidental de los senos carotídeos 1
- Es más frecuente en pacientes mayores 1
- Se define por hipersensibilidad del seno carotídeo: pausa ≥3 segundos y/o disminución de presión sistólica ≥50 mmHg con estimulación 1
Síncope Situacional
- Asociado con acciones específicas: tos, risa, deglución, micción, defecación 1
- También incluye: hemorragia aguda, estornudo, estimulación gastrointestinal, dolor visceral, post-ejercicio, post-prandial 1
- Estos eventos están estrechamente relacionados con funciones físicas específicas 1
Síncope por Hipotensión Ortostática
La hipotensión ortostática se define como una caída de presión arterial sistólica ≥20 mmHg o diastólica ≥10 mmHg al asumir postura erguida 1. Se subdivide en:
Hipotensión Ortostática Inicial (Inmediata)
- Disminución transitoria de presión arterial dentro de 15 segundos después de ponerse de pie, con presíncope o síncope 1
Hipotensión Ortostática Clásica
- Reducción sostenida de presión arterial dentro de 3 minutos de asumir postura erguida 1
Hipotensión Ortostática Tardía
- Reducción sostenida de presión arterial que toma >3 minutos de postura erguida para desarrollarse 1
- La caída de presión arterial es usualmente gradual hasta alcanzar el umbral 1
Causas de Hipotensión Ortostática
- Falla autonómica primaria: falla autonómica pura, atrofia de sistemas múltiples, enfermedad de Parkinson con falla autonómica 1
- Falla autonómica secundaria: neuropatía diabética, neuropatía amiloide 1
- Inducida por fármacos y alcohol 1
- Depleción de volumen: hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison 1
Síncope Cardíaco (Cardiovascular)
El síncope cardíaco tiene el peor pronóstico con mortalidad a un año del 20-30%, especialmente cuando la taquicardia ventricular es la causa 3, 4. Incluye:
Arritmias como Causa Primaria
- Disfunción del nodo sinusal (incluyendo síndrome bradicardia/taquicardia) 1
- Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular 1
- Taquicardias supraventriculares y ventriculares paroxísticas 1
- Síndromes hereditarios: síndrome de QT largo, síndrome de Brugada 1
- Mal funcionamiento de dispositivos implantados (marcapasos, DAI) 1
- Proarritmias inducidas por fármacos 1
Enfermedad Cardíaca o Cardiopulmonar Estructural
- Enfermedad valvular cardíaca obstructiva 1
- Infarto agudo de miocardio/isquemia 1
- Miocardiopatía obstructiva 1
- Mixoma auricular 1
- Disección aórtica aguda 1
- Enfermedad pericárdica/taponamiento 1
- Embolia pulmonar/hipertensión pulmonar 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Predictores de Síncope Cardíaco
- La presencia de enfermedad cardíaca sospechada o confirmada después de la evaluación inicial es el predictor más fuerte de síncope cardíaco (sensibilidad 95%) 2
- La ausencia de enfermedad cardíaca excluye síncope cardíaco en 97% de pacientes 2
- Indicadores adicionales: síncope en posición supina o durante ejercicio, visión borrosa precediendo el evento, movimientos convulsivos durante el síncope, palpitaciones 2
Patrones Relacionados con la Edad
- Pacientes pediátricos y jóvenes: predomina síncope neurocardiogénico, reacciones de conversión, causas arrítmicas primarias (síndrome de QT largo, Wolff-Parkinson-White) 2
- Pacientes de edad media: síncope neurocardiogénico, síncope situacional, ortostasis, trastornos de pánico 2
- Pacientes ancianos: mayor frecuencia de causas cardíacas, obstrucciones al gasto cardíaco, arritmias resultantes de enfermedad cardíaca subyacente 2
Advertencias Críticas
- El síncope cardíaco requiere hospitalización inmediata para evaluación adicional debido a su alta morbimortalidad 5
- La ausencia de enfermedad cardíaca estructural es el predictor más importante de supervivencia a largo plazo normal 4
- Los pacientes con presíncope tienen pronósticos similares a aquellos con síncope y deben someterse a evaluación similar 5
- Un episodio único de síncope en pacientes de bajo riesgo puede no requerir investigación adicional más allá de la evaluación inicial 5