PCR Quantitativo de DNA de CMV no Sangue Positivo NÃO Diagnostica Esofagite por CMV
Um PCR quantitativo de DNA de CMV positivo no sangue isoladamente não é suficiente para diagnosticar esofagite por CMV, pois a viremia pode estar presente sem doença de órgão-alvo e o diagnóstico definitivo requer endoscopia com biópsia demonstrando úlceras características e evidência histopatológica de inclusões virais. 1
Por Que o PCR Sanguíneo Sozinho é Insuficiente
Limitações dos Testes Sanguíneos
A viremia por CMV detectada por PCR no sangue geralmente está presente na doença de órgão-alvo, mas também pode ocorrer na ausência de doença de órgão-alvo. 1 Isto significa que um teste positivo não confirma que há infecção ativa do esôfago.
A sensibilidade geral dos testes baseados em sangue é apenas 50,8% (IC 95%: 19,9-81,6), com o PCR sanguíneo tendo sensibilidade de 60,0% (IC 95%: 46,5-73,5). 1 Isto é inadequado para diagnóstico definitivo.
Embora a especificidade do PCR sanguíneo seja alta (100%), o valor preditivo negativo é apenas 80,3% (IC 95%: 69,8-87,7). 1 Um teste negativo não exclui doença, e um teste positivo não a confirma.
Não existe um valor de corte estabelecido de DNA de CMV no sangue para distinguir infecção latente de infecção ativa. 1 Em pacientes pós-transplante, os valores de corte variam de 4.000 a 10.000 UI/mL, mas isto não se aplica diretamente à esofagite por CMV. 1
O Que é Necessário para o Diagnóstico
O diagnóstico de esofagite por CMV é estabelecido pela presença de úlceras extensas, grandes e rasas do esôfago distal e evidência de biópsia de corpos de inclusão intranucleares nas células endoteliais com reação inflamatória na borda da úlcera. 1
Abordagem Diagnóstica Correta
Avaliação Endoscópica Obrigatória
Endoscopia digestiva alta com biópsia é essencial para o diagnóstico definitivo. 1 Procure úlceras extensas, grandes e rasas, tipicamente no esôfago distal.
As biópsias devem ser obtidas das bordas e bases das úlceras, onde as células positivas para CMV estão mais concentradas. 1
Múltiplas amostras de biópsia devem ser coletadas das áreas ativamente inflamadas para aumentar o rendimento diagnóstico. 2
Testes Teciduais Necessários
Imunohistoquímica (IHQ) e/ou PCR tecidual são essenciais para confirmar a infecção ativa por CMV e devem ser considerados testes padrão. 1
A histopatologia deve demonstrar inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas características ("olho de coruja"). 1, 3
Cultivar CMV de uma biópsia ou células escovadas do esôfago não é suficiente para estabelecer o diagnóstico, porque certas pessoas com contagens baixas de linfócitos T CD4+ podem estar virêmicas e ter culturas positivas para CMV na ausência de doença clínica. 1
Quando o PCR Sanguíneo Pode Ser Útil
Testes baseados em sangue podem ser considerados além dos testes baseados em tecido ao considerar a cessação da terapia imunossupressora. 1 Eles servem como marcadores adjuntos, não diagnósticos primários.
Em pacientes com câncer colorretal que são imunossuprimidos (por quimioterapia, por exemplo), um PCR sanguíneo positivo aumenta a suspeita clínica, mas ainda requer confirmação tecidual. 4, 5
Armadilhas Comuns a Evitar
Não Confie Apenas em Testes Sanguíneos
A presença de anticorpos séricos para CMV não é diagnosticamente útil. 1 A maioria dos adultos é soropositiva para CMV (pelo menos 70% de soroprevalência), então isto não diferencia infecção ativa de exposição passada. 3
Pacientes com imunossupressão avançada podem reverter de anticorpo positivo para anticorpo negativo, então um teste de anticorpo IgG CMV negativo não elimina definitivamente a possibilidade de doença por CMV. 1
Considere o Contexto Clínico
Em pacientes com câncer colorretal recebendo quimioterapia, a esofagite por CMV pode ser mascarada por esofagite por radiação ou quimioterapia. 4 Os sintomas se sobrepõem significativamente.
Esofagite grave intratável durante quimiorradioterapia deve levantar suspeita de esofagite por CMV, mesmo em pacientes aparentemente imunocompetentes. 4, 5, 6
A esofagite por CMV pode causar morbidade significativa independentemente do estado do sistema imunológico. 6
Algoritmo de Decisão Prática
PCR de CMV no sangue positivo em paciente com câncer colorretal → Aumenta a suspeita clínica, mas NÃO diagnostica esofagite por CMV
Avalie sintomas: odinofagia, disfagia, dor torácica, febre, náusea, desconforto epigástrico 2
Realize endoscopia digestiva alta urgente se sintomas presentes 1
Obtenha múltiplas biópsias das bordas e bases de quaisquer úlceras visualizadas 1
Solicite IHQ e/ou PCR tecidual além da histopatologia padrão (H&E) 1
Diagnóstico confirmado somente se: úlceras características + inclusões virais na histologia OU IHQ/PCR tecidual positivo com inflamação 1, 3
Se confirmado, inicie tratamento antiviral (ganciclovir IV 5 mg/kg duas vezes ao dia por 5-10 dias, seguido de valganciclovir oral 900 mg diariamente por 2-3 semanas) 7
Em resumo: não, você não pode diagnosticar esofagite por CMV apenas com PCR sanguíneo positivo. A confirmação tecidual através de endoscopia com biópsia é obrigatória para o diagnóstico definitivo e para orientar o tratamento apropriado.