CMV DNA PCR Positivo (200 - 1 milhão UI/mL) em Paciente Imunossuprimida
Um resultado de PCR quantitativo para DNA de CMV entre 200 e 1 milhão UI/mL em uma paciente imunossuprimida indica viremia ativa por CMV, mas não necessariamente doença por CMV com acometimento de órgãos-alvo, sendo essencial correlacionar com sintomas clínicos e realizar investigação adicional para confirmar doença invasiva antes de iniciar tratamento antiviral.
Interpretação do Resultado
O Que Significa a Viremia Detectável
PCR quantitativo detecta replicação viral ativa, não apenas infecção latente, e é mais sensível que culturas de sangue ou detecção de antígeno pp65 para identificar pacientes em risco de desenvolver doença por CMV 1.
A carga viral entre 200 e 1 milhão UI/mL representa um espectro amplo de risco: valores mais baixos (200-1.000 UI/mL) podem indicar reativação viral sem doença, enquanto valores mais altos (>10.000-100.000 UI/mL) estão fortemente associados a doença invasiva de órgãos 2, 3.
Em pacientes transplantados renais, cargas virais acima de 60 pg/mL (aproximadamente 4.000-10.000 UI/mL) predizem doença por CMV moderada a grave com sensibilidade de 92% e especificidade de 100% 1, 2.
Distinção Crítica: Infecção vs. Doença
Infecção por CMV significa apenas presença de replicação viral detectável (PCR positivo), enquanto doença por CMV requer evidência de acometimento de órgão-alvo com sintomas clínicos e/ou achados histopatológicos 1.
PCR positivo no sangue não confirma doença invasiva - é necessário correlacionar com manifestações clínicas específicas (retinite, colite, pneumonite, encefalite) e, quando possível, confirmar com biópsia tecidual mostrando inclusões características ou imuno-histoquímica positiva 1, 4, 5.
Para doença gastrointestinal por CMV, o PCR de sangue tem sensibilidade baixa (39,7-60%), sendo necessária colonoscopia com múltiplas biópsias (mínimo 11 para colite ulcerativa, 16 para Crohn) analisadas por imuno-histoquímica 1, 4, 5.
Avaliação Clínica Necessária
Sintomas de Doença de Órgão-Alvo a Investigar
Retinite por CMV: perda visual, "floaters", defeitos de campo visual periférico ou central - requer exame oftalmológico com dilatação pupilar por oftalmologista experiente 1.
Colite por CMV: diarréia, sangramento retal, dor abdominal, febre - especialmente em pacientes com doença inflamatória intestinal refratária a esteroides ou em uso de anti-TNF 1, 4.
Pneumonite por CMV: dispneia progressiva, tosse seca não produtiva, achados auscultatórios mínimos - frequentemente coexiste com outros patógenos como Pneumocystis jiroveci 1.
Doença neurológica por CMV: encefalopatia subaguda, mielite, polirradiculopatia - requer PCR de líquor, que é altamente sensível para doença por CMV do SNC 1.
Fatores de Risco para Progressão para Doença
Grau de imunossupressão: pacientes com HIV e CD4 <50 células/µL, transplantados recentes, ou em uso de múltiplos imunossupressores (especialmente tiopurinas com OR 1,56 ou anti-TNF com OR 11,13) têm maior risco 1, 4.
Carga viral elevada: cada aumento de 0,25 log₁₀ na carga viral aumenta o risco de doença (hazard ratio 1,37) 6.
Viremia persistente: PCR positivo após tratamento ou durante monitoramento está associado a recidiva de infecção ou doença 2, 3.
Abordagem de Manejo
Quando Tratar com Antivirais
Doença invasiva confirmada de órgão-alvo (retinite, colite com confirmação histológica, pneumonite, encefalite) requer tratamento imediato com ganciclovir IV 6 mg/kg a cada 12 horas por 15-21 dias, seguido de valganciclovir oral 15 mg/kg a cada 12 horas 7, 4.
Doença grave ou com risco de vida (pneumonite, encefalite, colite fulminante) sempre requer ganciclovir IV, nunca iniciar com valganciclovir oral 1, 7.
Colite por CMV em pacientes com doença inflamatória intestinal refratária a esteroides deve ser tratada com antivirais, e os esteroides devem ser reduzidos gradualmente 1, 4.
Quando NÃO Tratar
PCR positivo isolado sem sintomas ou sinais de doença de órgão-alvo não justifica tratamento antiviral em pacientes imunocompetentes ou com imunossupressão leve 7, 4.
Infecção subclínica por CMV em pacientes com doença inflamatória intestinal não requer tratamento, a menos que seja refratária a esteroides 4.
Profilaxia quimioprofilática não é justificada devido a eventos adversos potenciais, exceto em contextos específicos como transplante (3-6 meses pós-transplante ou 6 semanas após anticorpos depletores de células T) 1, 7.
Monitoramento Durante Tratamento
PCR quantitativo semanal durante tratamento com ganciclovir para monitorar resposta terapêutica - a carga viral deve diminuir significativamente 1, 3.
Continuar tratamento até PCR negativo ou até que o CMV não seja mais detectável por PCR plasmático ou antigenemia pp65 1, 3.
Em neonatos, monitorar AUC₀₋₂₄ de ganciclovir devido à grande variabilidade farmacocinética 7.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não confundir IgM positivo com doença ativa: IgM pode representar infecção passada, resultado falso-positivo ou reatividade cruzada com EBV 7, 5.
Não basear decisões apenas em PCR de sangue para doença gastrointestinal: sensibilidade é baixa (39,7-60%), sendo necessária confirmação por biópsia com imuno-histoquímica 1, 4, 5.
Não descontinuar imunossupressão abruptamente: em pacientes com doença inflamatória intestinal e colite por CMV, a imunossupressão não deve ser descontinuada em geral, apenas esteroides devem ser reduzidos 1, 4.
Não assumir que PCR positivo significa doença: até 34% dos pacientes com HIV e CD4 ≤100 células/µL podem ter CMV DNA detectável sem doença clínica 8.