Infection Urinaire Sévère avec CRP Normale et Faux Positifs au TEP Scan
Réponse Directe
Une infection urinaire sévère peut effectivement produire des anomalies à la scintigraphie rénale (DMSA/Tc-99m) même avec une CRP normale, mais il ne s'agit pas de "faux positifs" - ce sont de vraies lésions parenchymateuses rénales détectées indépendamment des marqueurs inflammatoires systémiques. 1
Comprendre la Dissociation CRP-Scintigraphie
Sensibilité Supérieure de la Scintigraphie DMSA
La scintigraphie DMSA détecte l'inflammation rénale avec une sensibilité de 81% à 99% et une spécificité de 91-95%, indépendamment du taux de CRP sérique. 1, 2, 3
L'American College of Radiology recommande de ne pas se fier à une CRP normale pour exclure une atteinte rénale significative dans les infections urinaires sévères, car la scintigraphie DMSA peut détecter l'inflammation rénale indépendamment des marqueurs systémiques. 1
Dans une étude de 1467 patients pédiatriques avec pyélonéphrite, la scintigraphie DMSA était anormale chez 79,8% des cas, démontrant des anomalies corticales de gravité variable même lorsque d'autres marqueurs étaient discordants. 2
Mécanisme Physiopathologique
Les changements physiopathologiques dans la pyélonéphrite aiguë incluent une inflammation tubulointerstitielle avec altération de la microcirculation rénale due à la compression des glomérules et des capillaires péritubulaires par l'œdème interstitiel, créant une ischémie qui diminue l'accumulation de DMSA dans les zones de pyélonéphrite. 4
Cette diminution d'accumulation du traceur reflète une vraie pathologie rénale, pas un artefact ou un faux positif. 4
Corrélation avec les Marqueurs Inflammatoires
Faible Corrélation des Marqueurs Systémiques
Dans l'étude de 1467 patients, des différences significatives ont été trouvées entre les scans DMSA normaux et anormaux pour: le nombre de leucocytes sanguins (P = 0,03), le nombre de leucocytes urinaires (P = 0,003), et la VS (P = 0,008), mais ces marqueurs avaient une sensibilité très faible. 2
La sensibilité de la CRP pour localiser l'infection urinaire était seulement de 14,28% comparée à 71,42% pour les bactéries recouvertes d'anticorps et 57,14% pour les signes cliniques, lorsque la scintigraphie DMSA était utilisée comme référence. 3
La CRP normale ne doit jamais être utilisée pour écarter une pyélonéphrite ou pour éviter une scintigraphie DMSA si les symptômes cliniques suggèrent une atteinte rénale. 1, 3
Indications pour la Scintigraphie DMSA
Quand Réaliser une Scintigraphie
L'American College of Radiology recommande une scintigraphie DMSA précoce (au moment de l'infection) lorsque les symptômes persistent au-delà de 72 heures malgré un traitement antibiotique approprié, même si la CRP est normale. 1
La scintigraphie DMSA est indiquée pour les infections urinaires atypiques (mauvaise réponse aux antibiotiques dans les 48 heures, sepsis, créatinine élevée) ou récurrentes. 5
Pour les enfants de moins de 2 mois avec première infection urinaire fébrile, la scintigraphie DMSA peut être utilisée 4 à 6 mois après l'infection pour détecter les cicatrices. 5
Timing Optimal
La scintigraphie DMSA précoce, réalisée au moment de l'infection, est la meilleure technique pour localiser le niveau d'infection dans les voies urinaires. 1, 3
Une scintigraphie DMSA tardive (4-6 mois après l'infection) est recommandée pour évaluer les cicatrices rénales chez les patients à haut risque. 5
Pièges Cliniques à Éviter
Erreurs d'Interprétation Courantes
Ne jamais interpréter une CRP normale comme excluant une pyélonéphrite sévère - la scintigraphie DMSA reste l'examen de référence pour détecter l'atteinte parenchymateuse rénale. 1, 2
La déshydratation peut faussement prolonger la rétention du traceur et mimer une obstruction ou une fonction réduite, créant de vrais faux positifs pour l'altération fonctionnelle - une hydratation adéquate avant l'examen est essentielle. 6
Les résultats doivent être interprétés en parallèle avec les données cliniques et d'autres examens d'imagerie, car la scintigraphie rénale est sensible mais manque souvent de spécificité pour distinguer les différentes causes de dysfonction rénale. 6
Populations à Risque Particulier
Les patients immunodéprimés, diabétiques, avec insuffisance rénale chronique, ou avec anomalies anatomiques urinaires présentent un risque accru de complications et peuvent avoir une dissociation marquée entre CRP et atteinte rénale réelle. 7
Jusqu'à 50% des patients diabétiques ne présentent pas de sensibilité typique au flanc, rendant le diagnostic plus difficile et nécessitant une imagerie même avec CRP normale. 7
Implications Cliniques Pratiques
Algorithme de Décision
Si infection urinaire sévère cliniquement (fièvre persistante, douleur lombaire, sepsis) avec CRP normale: réaliser une scintigraphie DMSA pour évaluer l'atteinte parenchymateuse rénale. 1
Si amélioration clinique dans les 48-72 heures avec antibiotiques appropriés, la scintigraphie DMSA peut être différée à 4-6 mois pour évaluer les cicatrices. 5, 1
Si absence d'amélioration dans les 48-72 heures, réaliser une imagerie (préférablement TDM) pour évaluer les complications (abcès, obstruction), indépendamment du taux de CRP. 7
Limitations Techniques
La dysfonction rénale sévère (DFG <15-20 mL/min) limite l'interprétation en raison d'une captation inadéquate du traceur et d'une activité de fond prolongée. 6
La scintigraphie DMSA n'est pas facilement disponible et nécessite généralement un centre médical spécialisé, avec des études réalisées 3 à 4 heures après injection intraveineuse. 5