Le cure dentarie devono essere sospese durante la terapia con denosumab?
Le cure dentarie invasive devono essere sospese durante la terapia con denosumab fino alla completa guarigione ossea del sito chirurgico, ma il denosumab stesso non deve essere interrotto a causa del rischio di fratture vertebrali da rimbalzo. 1
Distinzione Critica: Denosumab vs Bifosfonati
A differenza dei bifosfonati come lo zolendronato, il denosumab NON deve essere interrotto perché la sua sospensione causa un rapido aumento del turnover osseo con rischio elevato di fratture vertebrali multiple. 2, 1 Questa è una differenza fondamentale nella gestione:
- Per i bifosfonati (es. Reclast): sospendere fino alla completa guarigione del sito estrattivo 2
- Per il denosumab: continuare la terapia ma evitare procedure dentarie invasive 1
Protocollo Pre-Trattamento (Prima di Iniziare Denosumab)
Tutti i pazienti devono completare un esame dentale completo e tutte le procedure invasive necessarie PRIMA di iniziare il denosumab. 3, 1 Questo include:
- Esame orale completo con odontoiatria preventiva 1
- Estrazioni dentarie pianificate 1
- Impianti dentali 1
- Trattamento di malattie parodontali attive 1
Gestione Durante la Terapia con Denosumab
Se l'estrazione dentaria NON può essere evitata:
Sospendere le procedure invasive, non il denosumab stesso. 4 Il protocollo raccomandato è:
- Antibiotici profilattici obbligatori al momento dell'estrazione 2, 1
- Evitare procedure invasive durante il trattamento attivo quando possibile 4
- Attendere la guarigione completa (conferma clinica e radiografica) prima di riprendere procedure dentarie 1
- Mantenere igiene orale rigorosa: spazzolamento e filo interdentale dopo i pasti, collutorio al fluoro 3
Fattori di Rischio Aggiuntivi per Osteonecrosi della Mascella (ONJ):
I seguenti fattori aumentano significativamente il rischio di ONJ e richiedono maggiore cautela 1, 5:
- Chemioterapia concomitante 1
- Terapia con corticosteroidi (OR 73.50) 5
- Igiene orale scarsa 1
- Malattia parodontale attiva 1
- Ascesso dentale 1
- Infiammazione preesistente (OR 243.77) 5
- Parodontite periapicale (OR 14.13) 5
- Sesso femminile (OR 1.04) 5
- Durata prolungata della terapia con denosumab (OR 4.69) 5
Incidenza e Profilo di Rischio
Il rischio di ONJ con denosumab rimane basso (1-3%) anche con uso prolungato, ma la vigilanza è essenziale. 1 Il rischio varia significativamente:
- Pazienti oncologici (dosi elevate 120 mg/mese): rischio più alto 6
- Pazienti con osteoporosi (60 mg ogni 6 mesi): rischio 0-1% 2
Importante: Uno studio multicentrico retrospettivo del 2021 ha dimostrato che una breve sospensione del denosumab ("drug holiday") prima dell'estrazione dentaria NON protegge contro l'ONJ. 5 Questo conferma che la strategia corretta è evitare le procedure invasive, non sospendere il farmaco.
Farmacologia Distintiva del Denosumab
Il denosumab non si accumula nell'osso e i suoi effetti antiresorbenti sono completamente reversibili entro mesi dall'ultima dose. 1 Questa caratteristica spiega perché:
- La sospensione causa rapido rimbalzo del turnover osseo 7
- Il rischio di fratture vertebrali multiple aumenta dopo l'interruzione 4, 7
- Non esiste un "effetto residuo" protettivo come con i bifosfonati 8
Errori Comuni da Evitare
Mai eseguire procedure dentarie invasive senza chiusura appropriata della ferita e profilassi antibiotica in pazienti che assumono qualsiasi agente modificante l'osso. 2
Mai interrompere il denosumab per permettere procedure dentarie a causa del rischio di fratture vertebrali da rimbalzo. 2, 1 Se la chirurgia dentale è urgente e non può attendere 6-7 mesi, considerare la transizione a un bifosfonato prima della procedura, sebbene questo richieda pianificazione attenta dato l'effetto di rimbalzo del denosumab. 1
Monitoraggio e Supplementazione
Garantire supplementazione adeguata di calcio (1000-1200 mg/die) e vitamina D durante tutta la terapia con denosumab, monitorando i livelli di calcio sierico, particolarmente nei pazienti con insufficienza renale. 2
Gestione Post-Procedura
Se si sviluppa ONJ durante la terapia con denosumab 4, 6:
- Il paziente deve ricevere cure da un dentista o chirurgo orale 4
- La chirurgia dentale estensiva per trattare l'ONJ può esacerbare la condizione 4
- I trattamenti conservativi sono preferiti inizialmente 6
- I casi che non migliorano possono essere gestiti chirurgicamente con risultati generalmente positivi 6