What is the mechanism of action of bisoprolol (beta-blocker) and lisinopril (ACE inhibitor) in a patient with heart disease and normal blood pressure, and how to adjust if prone to hypotension?

Mekanisme Kerja Bisoprolol dan Lisinopril pada Pasien Jantung dengan Tekanan Darah Normal

Bisoprolol dan lisinopril tetap memberikan manfaat proteksi jantung yang signifikan pada pasien penyakit jantung bahkan dengan tekanan darah normal, karena efek kardioprotektif mereka tidak hanya bergantung pada penurunan tekanan darah tetapi juga pada mekanisme proteksi organ langsung. 1

Mekanisme Kerja pada Pasien Jantung dengan Tekanan Darah Normal

Bisoprolol (Beta-Blocker)

Mekanisme kardioprotektif bisoprolol bekerja melalui:

• Efek kronotropik negatif: Mengurangi denyut jantung istirahat dan saat aktivitas, menurunkan konsumsi oksigen miokard 2
• Penurunan cardiac output: Mengurangi beban kerja jantung tanpa perubahan signifikan pada stroke volume 2
• Proteksi langsung pada miokard: Mencegah remodeling ventrikel kiri setelah infark miokard, meningkatkan fungsi ventrikel kiri 3
• Efek elektrofisiologi: Memperpanjang periode refrakter nodus AV, memperlambat konduksi AV, meningkatkan sinus node recovery time 2

Pada pasien gagal jantung, bisoprolol mengurangi mortalitas sebesar 29% terlepas dari efek penurunan tekanan darah, dengan mekanisme yang mencakup peningkatan heart rate variability dan proteksi terhadap aktivitas simpatis berlebihan 3, 4

Lisinopril (ACE Inhibitor)

Mekanisme kardioprotektif lisinopril meliputi:

• Pencegahan remodeling jantung: Mengurangi remodeling ventrikel kiri pasca infark miokard 1
• Peningkatan ischemic preconditioning: Melindungi miokard dari iskemia 1
• Reversi vasokonstriksi dan inotropy yang diinduksi angiotensin II: Mengurangi afterload dan beban jantung 1
• Peningkatan pelepasan nitric oxide: Melalui pencegahan degradasi bradikinin, meningkatkan vasodilatasi 1
• Pengurangan koagulabilitas darah: Melalui pelepasan tissue plasminogen activator dari endotel 1

Pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri pasca infark, lisinopril mengurangi risiko mortalitas relatif sebesar 27%, dengan efek lebih besar pada pasien hipertensi (41%) dibanding normotensi (15%) 1

Bukti Klinis untuk Penggunaan pada Tekanan Darah Normal

Pedoman ESC/ESH 2007 secara eksplisit menyatakan bahwa manfaat antihipertensi tetap terbukti bahkan ketika tekanan darah awal <140/90 mmHg, dengan target pencapaian sekitar 130/80 mmHg atau lebih rendah 1

• Pada penyakit jantung koroner kronik, penurunan tekanan darah terkait dengan penurunan tajam kejadian kardiovaskular terlepas dari nilai tekanan darah awal 1
• Manfaat ini dapat dikaitkan dengan sifat protektif spesifik obat-obatan ini, tetapi juga dengan penurunan tekanan darah kecil yang terkait 1

Pengelolaan Jika Tekanan Darah Cenderung Rendah

Prinsip Utama Pengelolaan Hipotensi

Hipotensi asimtomatik TIDAK memerlukan perubahan terapi, karena obat-obatan ini memberikan manfaat mortalitas yang terbukti 1

Algoritma Pengelolaan Hipotensi Simtomatik

Jika terjadi pusing, kepala ringan, atau konfusi dengan tekanan darah rendah:

1. Pertama: Tinjau ulang kebutuhan nitrat, calcium channel blocker, dan vasodilator lain - hentikan jika memungkinkan 1
2. Kedua: Jika tidak ada tanda/gejala kongesti, pertimbangkan mengurangi dosis diuretik 1
3. Ketiga: Jika langkah di atas tidak menyelesaikan masalah, kurangi dosis ACE inhibitor (lisinopril) sebelum mengurangi beta-blocker 1
4. Terakhir: Jika perburukan berat, kurangi setengah dosis beta-blocker atau hentikan sementara (jarang diperlukan) 1

PERINGATAN PENTING: Beta-blocker TIDAK boleh dihentikan tiba-tiba kecuali benar-benar diperlukan karena risiko rebound peningkatan iskemia/infark miokard dan aritmia 1, 4

Pengelolaan Bradikardia

Jika denyut jantung <50 bpm dengan perburukan gejala:

• Kurangi setengah dosis bisoprolol atau hentikan jika perburukan berat (jarang diperlukan) 1
• Tinjau ulang kebutuhan obat penurun denyut jantung lain seperti digoxin, amiodarone, diltiazem 1
• Lakukan EKG untuk menyingkirkan blok jantung 1

Strategi Titrasi yang Aman

Untuk meminimalkan risiko hipotensi saat memulai terapi:

• Bisoprolol: Mulai dengan dosis rendah 2.5 mg sekali sehari, titrasi perlahan setiap 2 minggu hingga dosis target (5-10 mg) 4, 5
• Lisinopril: Mulai dengan dosis rendah 2.5-5 mg sekali sehari, titrasi hingga dosis target 32.5-35 mg untuk manfaat maksimal 6, 1
• Waktu stabilisasi bisoprolol untuk efek penurunan tekanan darah adalah sekitar 5 hari 5

Monitoring yang Diperlukan

Pemeriksaan yang harus dilakukan:

• Tekanan darah, fungsi ginjal, dan elektrolit dalam 1-2 minggu setelah inisiasi dan setiap peningkatan dosis 4
• Jika kongesti memburuk selama titrasi beta-blocker, gandakan dosis diuretik terlebih dahulu sebelum mengurangi beta-blocker 1, 4

Pertimbangan Khusus

Pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi rendah (HFrEF):

• Kombinasi bisoprolol, lisinopril, dan spironolactone merupakan terapi lini pertama yang terbukti mengurangi mortalitas 1, 4
• Dosis tinggi lisinopril (32.5-35 mg) menunjukkan keunggulan klinis dibanding dosis rendah (2.5-5 mg) dengan pengurangan 12% risiko kematian atau hospitalisasi 6
• Meskipun dosis tinggi lisinopril dikaitkan dengan insiden hipotensi dan perburukan fungsi ginjal yang lebih tinggi, kejadian ini umumnya dapat dikelola dengan baik tanpa peningkatan penghentian pengobatan 6

Jangan menghentikan atau mengurangi terapi yang terbukti mengurangi mortalitas hanya karena hipotensi asimtomatik - pengurangan sementara dengan re-titrasi berikutnya lebih tepat 4