Colonisation de sonde JJ et ganglions hypermétaboliques au TEP scan
La colonisation bactérienne d'une sonde JJ peut effectivement altérer les résultats d'un TEP scan en causant une inflammation locale et des faux positifs, mais les ganglions lomboaortiques hypermétaboliques décrits nécessitent une investigation oncologique complète car ils peuvent représenter une pathologie maligne sous-jacente plutôt qu'une simple réaction inflammatoire à l'infection.
Interprétation des résultats du TEP scan dans ce contexte
Impact de la colonisation de sonde sur le TEP scan
La colonisation bactérienne des dispositifs urinaires, incluant les sondes JJ, survient dans 42-100% des cas selon la durée de rétention, avec Morganella morganii et Enterococcus faecalis étant des pathogènes fréquemment isolés 1, 2, 3.
L'inflammation associée à la colonisation bactérienne peut causer une captation accrue du FDG au TEP scan dans les tissus péri-prothétiques et les ganglions régionaux, créant des faux positifs 4.
Cependant, une leucocytose à 217 000/mm³ avec CRP normale représente un tableau atypique qui suggère une réponse inflammatoire significative sans syndrome inflammatoire systémique classique 4.
Évaluation des ganglions hypermétaboliques
Les ganglions lomboaortiques rétrocaves hypermétaboliques de 10mm près de l'artère rénale droite nécessitent une différenciation entre:
La localisation rétrocave et lomboaortique est anatomiquement cohérente avec un drainage lymphatique du tractus urinaire supérieur, mais peut également représenter une atteinte néoplasique 4.
Prise en charge recommandée
Gestion immédiate de la sonde colonisée
Retirer la sonde JJ colonisée immédiatement car la colonisation polymicrobienne avec Morganella morganii et Enterococcus faecalis présente un risque élevé de progression vers une infection symptomatique ou une septicémie 4, 5.
Obtenir des hémocultures (périphériques et si possible de la sonde avant retrait) pour exclure une bactériémie associée 5.
Envoyer 3-5 cm de l'extrémité vésicale de la sonde pour culture quantitative afin de confirmer les pathogènes colonisateurs 1, 2.
Antibiothérapie ciblée
Pour Enterococcus faecalis: l'ampicilline est l'antibiotique de première ligne; la vancomycine doit être réservée aux souches résistantes 4.
Pour Morganella morganii: une fluoroquinolone (ciprofloxacine) ou un aminoglycoside sont recommandés selon l'antibiogramme 4, 6, 1.
La ciprofloxacine 500-750 mg deux fois par jour per os est efficace contre M. morganii et peut avoir une activité contre certaines souches d'E. faecalis, bien que l'ampicilline soit préférable pour ce dernier 6, 1.
Durée du traitement: 10-14 jours pour une infection de dispositif sans complications, ou 4-6 semaines si bactériémie persistante ou complications métastatiques 4.
Investigation oncologique des ganglions
Réaliser une biopsie ganglionnaire (guidée par TDM ou échographie) ou une ponction à l'aiguille fine pour obtenir un diagnostic histologique définitif, car le TEP scan seul ne peut différencier inflammation et malignité dans ce contexte 4.
Répéter le TEP scan 4-6 semaines après résolution de l'infection et retrait de la sonde pour réévaluer les ganglions hypermétaboliques 4.
Si la biopsie n'est pas techniquement réalisable, surveiller par imagerie sériée (TDM ou IRM) après traitement de l'infection pour évaluer l'évolution des ganglions 4.
Surveillance post-traitement
Obtenir des cultures d'urine de contrôle 48 heures après l'arrêt des antibiotiques pour confirmer l'éradication bactérienne 4, 5.
Réévaluer les marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes) après 2-4 semaines de traitement 4.
Si les ganglions persistent hypermétaboliques au TEP scan de contrôle après résolution de l'infection, une investigation oncologique approfondie est impérative 4.
Pièges à éviter
Ne pas attribuer automatiquement les ganglions hypermétaboliques à l'infection sans investigation histologique, car cela pourrait retarder le diagnostic d'une malignité sous-jacente 4.
Ne pas utiliser la vancomycine pour E. faecalis sensible à l'ampicilline, car elle est moins efficace 4, 5.
Ne pas maintenir la sonde JJ colonisée en place avec antibiothérapie suppressive seule, car cela favorise le développement de résistances et n'éradique pas le biofilm 4, 2.
Éviter de répéter le TEP scan trop précocement (moins de 4 semaines) après le traitement, car l'inflammation résiduelle peut persister et causer des faux positifs 4.
Ne pas négliger la possibilité d'une endocardite chez les patients avec bactériémie à Enterococcus, particulièrement E. faecalis - considérer une échocardiographie transœsophagienne si bactériémie confirmée 4, 5.