Trattamento dei Sarcomi dei Tessuti Molli ad Alto Rischio
Definizione di Alto Rischio
I sarcomi ad alto rischio sono definiti come tumori di grado G2-3, profondi rispetto alla fascia, e con diametro >5 cm. 1
Approccio Terapeutico Standard
La chirurgia con ampia escissione seguita da radioterapia adiuvante rappresenta il trattamento standard per i sarcomi ad alto rischio localizzati. 1, 2
Gestione Chirurgica
- L'escissione chirurgica ampia deve essere eseguita da un chirurgo esperto nella patologia, rimuovendo il tumore con un margine di tessuto normale circostante (almeno 1 cm quando possibile). 1
- La resezione compartimentale di tumori intracompartimentali non richiede radioterapia adiuvante. 1, 2
- In caso di margini R1 (microscopicamente positivi), la reintervento deve essere considerato se margini adeguati possono essere ottenuti senza morbilità maggiore. 1
- Per margini R2 (macroscopicamente positivi), il reintervento è obbligatorio, possibilmente con trattamenti preoperatori se margini adeguati non possono essere raggiunti. 1
Radioterapia
La radioterapia preoperatoria è fortemente raccomandata rispetto a quella postoperatoria quando indicata, con dose standard di 50 Gy in 25 frazioni. 2
- La radioterapia preoperatoria può facilitare la chirurgia riducendo le dimensioni del tumore. 2
- La radioterapia postoperatoria richiede dosi di 50-60 Gy in frazioni di 1,8-2 Gy, con boost fino a 66 Gy a seconda della presentazione e qualità della chirurgia. 1, 2
- La radioterapia migliora il controllo locale ma non la sopravvivenza globale. 2
- La radioterapia preoperatoria aumenta le complicanze acute di guarigione della ferita ma riduce la tossicità tardiva rispetto al trattamento postoperatorio. 2
Chemioterapia Adiuvante: Una Decisione Controversa
La chemioterapia adiuvante NON è trattamento standard per i sarcomi dei tessuti molli ad alto rischio, ma può essere proposta come opzione al singolo paziente ad alto rischio per decisione condivisa in condizioni di incertezza. 1
Le evidenze mostrano risultati contrastanti:
- Una meta-analisi ha trovato un beneficio statisticamente significativo ma limitato in termini di sopravvivenza e sopravvivenza libera da recidiva. 1
- Gli studi sono conflittuali e manca una dimostrazione definitiva di efficacia. 1
- Il tipo istologico deve essere considerato nella decisione, poiché alcuni tipi sono più chemiosensibili. 1
- La chemioterapia adiuvante non viene utilizzata in istologie note per essere insensibili alla chemioterapia. 1
- Se si decide di utilizzare la chemioterapia come trattamento iniziale, può essere somministrata preoperatoriamente, almeno in parte. 1
Ipertermia Regionale: Opzione Emergente
L'ipertermia regionale combinata con chemioterapia sistemica ha dimostrato un vantaggio significativo nel controllo locale e nella sopravvivenza libera da malattia in pazienti ad alto rischio. 1, 3
- Uno studio randomizzato di fase III di grandi dimensioni (in pazienti con sarcomi G2-3, profondi, >5 cm) ha associato l'ipertermia regionale alla chemioterapia sistemica con un vantaggio nel controllo locale e nella sopravvivenza libera da malattia. 1, 3
- L'ipertermia regionale è particolarmente indicata per tumori non resecabili o che richiedono chirurgia mutilante. 3
- Gli effetti collaterali correlati all'ipertermia sono per lo più lievi o moderati e includono dolore, pressione del bolus e ustioni cutanee. 3
Tumori Non Resecabili o Chirurgia Mutilante
Per tumori non resecabili o che richiedono chirurgia mutilante, le opzioni includono:
- Chemioterapia e/o radioterapia 1
- Perfusione ipertermica isolata dell'arto con TNF-α + melfalan, se il tumore è confinato a un'estremità 1, 3
- Ipertermia regionale combinata con chemioterapia 1, 3
Metastasi Linfonodali Regionali: Approccio Aggressivo
Le metastasi linfonodali regionali sono rare (circa 4% dei casi) ma costituiscono un fattore prognostico avverso che richiede un trattamento multimodale aggressivo. 4
- L'escissione chirurgica ampia sia del tumore primario che dei linfonodi coinvolti deve essere combinata con radioterapia adiuvante e chemioterapia per sottotipi istologici chemiosensibili. 4
- Queste modalità di trattamento non devono essere considerate veramente "adiuvanti", poiché il contesto è quello di una probabile malattia sistemica. 1, 4
- La chirurgia mutilante deve essere evitata dato la prognosi di questi pazienti. 4
- La perfusione ipertermica isolata dell'arto può essere un'opzione in questa popolazione di pazienti, insieme a chemioterapia e radioterapia. 1, 4
Insidie Comuni da Evitare
- Non eseguire dissezione linfonodale estesa per linfonodi clinicamente negativi (cN0) nei sarcomi dei tessuti molli, poiché non vi è beneficio sulla sopravvivenza. 4
- Non trattare i pazienti con metastasi linfonodali come se avessero una malattia veramente "adiuvante", poiché la presenza di metastasi linfonodali indica malattia sistemica con prognosi sfavorevole. 4
- La radioterapia deve seguire escissioni marginali o R1-R2 se queste non possono essere corrette tramite re-escissione, anche al di fuori delle sue indicazioni usuali. 1
Pianificazione Multidisciplinare Obbligatoria
La pianificazione del trattamento multidisciplinare è obbligatoria in tutti i casi, coinvolgendo patologi, radiologi, chirurghi, radioterapisti e oncologi medici, e deve essere effettuata in centri di riferimento per i sarcomi. 1