Ganglion hypermétabolique et infection urinaire sur sonde JJ
Oui, un ganglion hypermétabolique de 10 mm près de l'artère rénale droite au TEP-Scan peut absolument être causé par une infection urinaire active en présence d'une sonde JJ colonisée, et ne doit pas être interprété comme une récidive métastatique sans confirmation histologique après résolution complète de l'infection. 1, 2
Mécanisme physiopathologique
L'inflammation sévère générée par une infection urinaire active crée une réponse inflammatoire intense suffisante pour activer les ganglions lymphatiques régionaux, produisant une captation FDG significative qui mime une pathologie maligne 1. Dans le contexte urologique, la spécificité du TEP-FDG pour les métastases ganglionnaires varie de 84% à 98%, ce qui signifie que 2 à 16% des cas peuvent représenter des faux positifs inflammatoires 3, 1, 2.
Colonisation des sondes JJ
Les sondes JJ présentent un risque particulièrement élevé d'infection et de colonisation bactérienne :
- La colonisation bactérienne commence après 2 semaines de pose et précède la colonisation urinaire 4
- Le taux de colonisation atteint 25% après 6 semaines de pose 5
- 42% des sondes JJ sont colonisées même avec une culture urinaire stérile 6
- La sensibilité de la culture urinaire pour détecter une colonisation de sonde n'est que de 31% 7
Piège critique : Une culture urinaire stérile n'exclut pas une sonde colonisée. Dans 60% des cas de sondes colonisées, la culture urinaire reste stérile 6, 7.
Algorithme de prise en charge recommandé
Étape 1 : Traitement complet de l'infection
- Obtenir des hémocultures et une culture urinaire avec antibiogramme avant de débuter les antibiotiques 1, 8
- Débuter une antibiothérapie empirique immédiate avec ceftriaxone ou ampicilline/sulbactam pour couvrir les uropathogènes attendus 8
- Traiter pendant 7 à 14 jours pour les infections compliquées 1
- Évaluation clinique à 48-72 heures pour vérifier la réponse thérapeutique 1
Étape 2 : Imagerie complémentaire immédiate
Réaliser une IRM abdomino-pelvienne avec contraste immédiatement pour évaluer les caractéristiques morphologiques du ganglion sans les artéfacts inflammatoires du FDG 2. L'IRM avec séquences de diffusion (DWI) peut différencier les ganglions inflammatoires des ganglions malins avec une sensibilité de 61-94% et une spécificité de 90-99% 2.
Étape 3 : Réévaluation différée
Attendre au minimum 4 à 6 semaines après résolution complète de l'infection avant de répéter le TEP-Scan 1, 2. Plusieurs experts suggèrent d'attendre ≥12 semaines après le traitement, certains protocoles permettant un examen plus précoce à 8 semaines 2.
- S'abstenir d'exercice physique modéré à intense pendant 48-72 heures avant le prochain TEP-Scan 2
- Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec contraste est l'examen de choix pour exclure les complications (abcès rénal, pyélonéphrite emphysémateuse, abcès périnéphrétique) si fièvre persistante malgré une antibiothérapie appropriée 1
Étape 4 : Confirmation histologique
Toujours biopsier avant de modifier le plan thérapeutique si le TEP-Scan devient positif lors du suivi, afin de confirmer une récidive de la maladie 2. La présence de ganglions suspects au TEP-Scan a été associée à une survie sans récidive plus faible, mais nécessite une confirmation histologique 2.
Facteurs de risque aggravants
Les patients diabétiques ou avec insuffisance rénale chronique présentent un risque particulièrement élevé :
- Jusqu'à 50% des patients diabétiques avec pyélonéphrite peuvent ne pas présenter de sensibilité typique au flanc, retardant le diagnostic et permettant une progression inflammatoire extensive 1
- Le diabète sucré, l'insuffisance rénale chronique et la grossesse sont des facteurs de risque significatifs d'infection urinaire chez les patients porteurs de sondes JJ 9
- Le spectre microbien est plus large avec une résistance antimicrobienne accrue, prolongeant l'inflammation si le traitement initial est inadéquat 1
Valeur prédictive négative
Point rassurant : La valeur prédictive négative du TEP-Scan reste élevée même en présence de changements inflammatoires, ce qui rend le TEP-Scan utile pour exclure une récidive métastatique 2. Cependant, la valeur prédictive positive est réduite en présence d'inflammation liée à l'infection 2.