In a patient with a double‑J ureteral stent and a history of lymphoma remission, does a urine leukocyte count of 140,000 cells per milliliter indicate an active urinary infection?

Leucocyturie à 140.000 : Contexte Infectieux Actif ?

Une leucocyturie de 140.000/mL chez un patient porteur d'une sonde double-J ne signifie PAS automatiquement une infection active nécessitant un traitement antibiotique—le diagnostic d'infection urinaire symptomatique exige TOUJOURS la présence concomitante de symptômes urinaires spécifiques aigus (dysurie, fièvre, douleur lombaire, hématurie macroscopique) ou de signes systémiques d'infection (hypotension, tachycardie, confusion). 1, 2, 3

Contexte Critique : Sonde Double-J et Colonisation

Colonisation vs Infection Active

• La colonisation bactérienne des sondes double-J est quasi-universelle, avec des taux de 42-44% après quelques semaines d'implantation, atteignant 100% selon les analyses par PCR-DGGE 4, 5, 6, 7
• La pyurie (leucocyturie) accompagne systématiquement la colonisation des sondes sans signifier une infection active, avec une valeur prédictive positive extrêmement faible pour une véritable infection 1, 3, 6
• Une culture d'urine stérile n'exclut PAS la colonisation de la sonde—dans 60% des cas de sondes colonisées, l'urine reste stérile 6, 7

Chronologie de la Colonisation

• La colonisation bactérienne débute après 2 semaines d'implantation et précède la colonisation urinaire 5
• Les taux de colonisation augmentent avec la durée : 2% avant 4 semaines, 2,9% entre 4-6 semaines, et 25% après 6 semaines 4
• La colonisation de la sonde précède systématiquement la bactériurie 5

Critères Diagnostiques d'Infection Active

Symptômes Urinaires Spécifiques Requis

Pour diagnostiquer une infection urinaire symptomatique nécessitant un traitement, il faut OBLIGATOIREMENT :

• Pyurie (≥10 leucocytes/champ ou leucocyte estérase positive) PLUS 1, 2, 3
• Au moins un symptôme urinaire aigu d'apparition récente :
  • Dysurie persistante malgré l'hydratation 1, 3
  • Fièvre >38,3°C 1, 2
  • Douleur costo-vertébrale (pyélonéphrite) 1, 2
  • Hématurie macroscopique 1, 3
  • Urgence ou fréquence urinaire nouvelle 1, 3

Signes Systémiques de Sepsis

• Hypotension <90 mmHg systolique 2
• Tachycardie et tachypnée 2
• Altération de l'état mental 2
• Leucocytose >14.000/mm³ avec fièvre suggère fortement une infection bactérienne (rapport de vraisemblance 3,7) 1, 2

Algorithme de Prise en Décision

Étape 1 : Évaluation Clinique Immédiate

Si le patient présente :

• Fièvre + douleur lombaire + leucocyturie → Pyélonéphrite obstructive probable → Décompression urinaire urgente (changement de sonde ou néphrostomie) + antibiotiques IV immédiatement 1
• Signes de sepsis (hypotension, tachycardie, confusion) → Urgence vitale → Décompression + réanimation + antibiotiques à large spectre dans l'heure 1, 2

Si le patient est asymptomatique :

• Leucocyturie isolée sans symptômes → Bactériurie asymptomatique/colonisation → NE PAS traiter 1, 3

Étape 2 : Investigations Complémentaires

• Culture d'urine avec antibiogramme (après changement de sonde si applicable) 1
• Hémocultures si suspicion d'urosepsis 1
• Coloration de Gram sur urine non centrifugée si urosepsis suspecté 1
• Formule leucocytaire manuelle pour rechercher un décalage à gauche (≥16% de polynucléaires immatures = rapport de vraisemblance 4,7 pour infection bactérienne) 2

Étape 3 : Décision Thérapeutique

Traitement Antibiotique Indiqué Si :

• Pyélonéphrite obstructive (fièvre + douleur lombaire + obstruction) → Ceftriaxone 1-2g IV/jour 1
• Urosepsis → Antibiotiques à large spectre + décompression urgente (taux de survie 92% avec décompression vs 60% sans) 1
• Infection symptomatique → Adapter selon culture et antibiogramme 1, 3

PAS de Traitement Antibiotique Si :

• Leucocyturie isolée sans symptômes → Surveillance clinique uniquement 1, 3
• Bactériurie asymptomatique → Ne confère aucun bénéfice clinique et augmente la résistance 1, 3

Pièges Cliniques à Éviter

Erreurs Fréquentes

• Ne JAMAIS traiter une leucocyturie isolée sans symptômes—cela augmente la résistance bactérienne sans bénéfice clinique 1, 3
• Ne pas se fier uniquement à la culture d'urine—une culture stérile n'exclut pas la colonisation de la sonde (sensibilité de 40% seulement) 6, 7
• Ne pas retarder la décompression urinaire en cas de pyélonéphrite obstructive—les antibiotiques seuls sont insuffisants (mortalité 40% vs 8% avec décompression) 1
• Ne pas ignorer l'absence de fièvre—l'infection peut être présente sans fièvre, particulièrement chez les patients avec matériel prothétique 1, 2

Populations à Risque Accru

• Diabète, insuffisance rénale chronique, grossesse → Risque significativement augmenté d'infection symptomatique 8
• Durée d'implantation >6 semaines → Colonisation quasi-certaine (25% vs 2% avant 4 semaines) 4
• Antécédent de lymphome → Immunosuppression potentielle nécessitant surveillance accrue 1

Prophylaxie et Prévention

• Changements de sonde programmés tous les 3 mois pour prévenir les infections récurrentes 1
• Prophylaxie ciblée basée sur les cultures antérieures (ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) réduit les complications septiques de 50% à 9% 1
• Retrait de la sonde dès que l'indication disparaît—le principal facteur de risque d'infection est la durée d'implantation 1, 4, 5

Traitement Empirique si Infection Confirmée

• Première ligne : Ceftriaxone 1-2g IV/jour (supériorité démontrée sur les fluoroquinolones) 1
• Durée : 10-14 jours minimum pour pyélonéphrite avec matériel en place 1
• Ajustement : Selon antibiogramme et évolution clinique à 48-72 heures 1, 3