In a patient with a colonized double‑J ureteral stent, significant bacteriuria (~140 000 CFU/mL) and marked leukocyturia but no fever, presenting with costovertebral pain, can the urinary‑tract infection cause a hypermetabolic 10‑mm retrocaval lumbar‑aortic lymph node near the right renal artery on PET‑CT, thereby confounding the scan for malignancy?

Une infection urinaire avec sonde JJ colonisée peut-elle fausser un TEP-scan montrant des ganglions lombo-aortiques hypermétaboliques ?

Oui, une infection urinaire symptomatique (pyélonéphrite) avec inflammation locale peut provoquer une hypermétabolie ganglionnaire régionale sur le TEP-scan, créant ainsi un faux positif pour une pathologie maligne.

Diagnostic de l'infection urinaire dans ce contexte

Votre patient présente tous les critères d'une pyélonéphrite symptomatique malgré l'absence de fièvre :

• La douleur costo-vertébrale est un symptôme spécifique d'infection urinaire haute (pyélonéphrite), même sans fièvre, et justifie le traitement selon les recommandations européennes d'urologie 1
• L'absence de fièvre n'exclut pas l'infection urinaire, particulièrement chez les patients avec matériel en place (sondes JJ), comme souligné par les directives de la Société américaine des maladies infectieuses 2, 1
• Une leucocyturie de 140 000/mL dépasse largement le seuil diagnostique de pyurie (≥10 leucocytes/champ) 1
• La bactériurie polymicrobienne à 10⁵ UFC/mL avec deux uropathogènes typiques représente une infection authentique nécessitant une couverture antibiotique à large spectre 1

Colonisation des sondes JJ : un facteur confondant majeur

Les sondes JJ présentent un risque élevé de colonisation bactérienne :

• 42-47% des sondes JJ sont colonisées, même avec une culture urinaire stérile dans 60% des cas 3, 4
• La colonisation augmente avec la durée : 81,3% après 90-120 jours, 66,7% après 60-90 jours 4
• Les bactéries isolées des sondes sont plus résistantes aux antibiotiques que celles isolées avant l'insertion 3
• E. coli, Enterococcus, Staphylococcus, et Pseudomonas sont les pathogènes les plus fréquents 3, 4, 5

Impact sur le TEP-scan : mécanisme physiopathologique

Hypermétabolie inflammatoire versus maligne

L'inflammation infectieuse active provoque une captation accrue du FDG par les leucocytes et les macrophages activés, créant des foyers hypermétaboliques qui peuvent mimer une pathologie maligne :

• Les ganglions lombo-aortiques rétrocaves de 10 mm près de l'artère rénale droite se situent dans la zone de drainage lymphatique du rein et de l'uretère, exactement où une pyélonéphrite droite provoquerait une réaction ganglionnaire inflammatoire
• La présence de douleurs costo-vertébrales droites avec leucocyturie massive et bactériurie polymicrobienne indique une inflammation rénale active qui peut s'étendre aux structures lymphatiques régionales 1
• L'absence de fièvre ne diminue pas l'intensité de la réponse inflammatoire locale, particulièrement chez les patients avec matériel en place 2, 1

Distinguer inflammation et malignité

Il est impossible de différencier avec certitude une hypermétabolie inflammatoire d'une hypermétabolie maligne sur un seul TEP-scan en contexte infectieux actif. Les caractéristiques suivantes suggèrent une origine inflammatoire :

• Ganglions de petite taille (10 mm) – les adénopathies malignes sont généralement plus volumineuses
• Localisation anatomique cohérente avec le drainage lymphatique du site infectieux (rein droit/uretère droit → ganglions lombo-aortiques droits rétrocaves)
• Contexte clinique d'infection active avec symptômes localisés (douleur costo-vertébrale) et signes biologiques (leucocyturie massive, bactériurie)

Algorithme de prise en charge recommandé

Étape 1 : Traiter l'infection urinaire de manière appropriée

Le traitement antibiotique empirique doit couvrir les deux pathogènes identifiés avec une durée prolongée compte tenu du matériel en place :

• Pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV toutes les 6-8 heures OU ciprofloxacine 400 mg IV toutes les 12 heures PLUS amoxicilline 1 g IV toutes les 6 heures pour couvrir Morganella morganii et Enterococcus faecalis 1
• Durée minimale de 10-14 jours pour une pyélonéphrite avec matériel en place 1
• Ajuster selon l'antibiogramme dès réception des résultats 1

Étape 2 : Surveillance clinique étroite

Surveiller les signes de sepsis (hypotension, tachycardie, confusion) car le risque de bactériémie est de 4-6% chez les patients avec cathéter et infection 2, 1 :

• Hémocultures si apparition de fièvre, frissons, hypotension ou tachycardie inexpliquée 2, 1
• Réévaluation clinique à 48-72 heures pour confirmer l'amélioration 1

Étape 3 : Répéter le TEP-scan après résolution complète de l'infection

Attendre au minimum 4-6 semaines après la fin du traitement antibiotique avant de répéter le TEP-scan :

• L'inflammation résiduelle peut persister plusieurs semaines après la résolution clinique de l'infection
• Un TEP-scan de contrôle en l'absence d'infection active permettra une interprétation fiable des ganglions lombo-aortiques
• Si les ganglions restent hypermétaboliques après résolution complète de l'infection, une investigation pour pathologie maligne est justifiée

Étape 4 : Considérer le retrait de la sonde JJ

La sonde JJ colonisée constitue un foyer infectieux persistant :

• Envisager le retrait de la sonde dès que médicalement possible pour éliminer le matériel colonisé 3, 4
• Si la sonde doit rester en place, planifier un changement après résolution de l'infection aiguë 2

Pièges à éviter

Piège n°1 : Interpréter le TEP-scan sans tenir compte du contexte infectieux

• Erreur : Conclure à une pathologie maligne basée uniquement sur l'hypermétabolie ganglionnaire en présence d'une infection active
• Correct : Traiter d'abord l'infection complètement, puis réévaluer par imagerie après résolution 1

Piège n°2 : Sous-estimer l'infection en l'absence de fièvre

• Erreur : Considérer l'absence de fièvre comme excluant une infection significative
• Correct : Reconnaître que l'absence de fièvre n'exclut pas l'infection urinaire, particulièrement avec matériel en place 2, 1

Piège n°3 : Traiter la bactériurie asymptomatique

• Erreur : Traiter toute bactériurie chez un patient avec sonde JJ
• Correct : Traiter uniquement en présence de symptômes spécifiques (douleur costo-vertébrale, fièvre, signes de sepsis) 2, 6

Impact sur la qualité de vie et la prise de décision clinique

Le traitement approprié de l'infection avant l'interprétation définitive du TEP-scan évite :

• Des biopsies ganglionnaires inutiles avec leurs risques (saignement, infection, lésion vasculaire)
• Une anxiété prolongée du patient liée à une suspicion de malignité potentiellement fausse
• Des traitements oncologiques inappropriés basés sur un faux positif inflammatoire
• Des coûts médicaux évitables liés à des investigations invasives prématurées

En résumé : l'infection urinaire symptomatique avec sonde JJ colonisée peut absolument altérer l'interprétation du TEP-scan. Le traitement complet de l'infection suivi d'une réévaluation à distance est indispensable avant toute conclusion diagnostique définitive.