In an adult with an acute ischemic stroke due to atrial fibrillation, when should anticoagulation be started for small (≤2 cm) infarcts, moderate (2–5 cm) infarcts, and large (>5 cm) infarcts, and does prior anticoagulant use alter the timing?

Timing Antikoagulan Setelah Stroke Iskemik pada Fibrilasi Atrium

Mulai antikoagulan oral langsung (DOAC) berdasarkan ukuran infark: 3 hari untuk infark kecil (≤2 cm), 6-8 hari untuk infark sedang (2-5 cm), dan 12-14 hari untuk infark besar (>5 cm), dengan pencitraan ulang wajib sebelum memulai untuk menyingkirkan transformasi hemoragik. 1, 2

Algoritma Berdasarkan Ukuran dan Keparahan Infark

Infark Kecil (≤2 cm / NIHSS <8)

• Mulai antikoagulan setelah 3 hari dari onset stroke 1, 2, 3
• Lakukan pencitraan otak ulang (CT atau MRI) pada hari ke-6 untuk mengevaluasi transformasi hemoragik sebelum memulai antikoagulan 1, 2
• Untuk TIA (tanpa infark pada pencitraan), antikoagulan dapat dimulai 1 hari setelah kejadian setelah menyingkirkan perdarahan intrakranial 1, 2, 3

Infark Sedang (2-5 cm / NIHSS 8-15)

• Mulai antikoagulan setelah 6-8 hari dari onset stroke 1, 2, 3
• Pencitraan ulang pada hari ke-6 adalah wajib untuk menilai transformasi hemoragik 1, 2
• Ukuran infark yang lebih besar memprediksi risiko transformasi hemoragik yang lebih tinggi, sehingga penundaan ini penting 4, 1

Infark Besar (>5 cm / NIHSS ≥16)

• Mulai antikoagulan setelah 12-14 hari dari onset stroke 1, 2, 3
• Pencitraan ulang pada hari ke-12 untuk menyingkirkan transformasi hemoragik sebelum memulai antikoagulan 1, 2
• Infark besar dikaitkan dengan risiko tertinggi untuk transformasi hemoragik simptomatik dan stroke iskemik berulang 4, 1

Aturan Keamanan Kritis

Jangan Mulai Terlalu Dini

• Jangan pernah memulai antikoagulan dalam 48 jam pertama setelah stroke iskemik akut, karena ini secara signifikan meningkatkan risiko perdarahan intrakranial simptomatik tanpa manfaat bersih 4, 1, 2, 3
• Antikoagulan parenteral (heparin, LMWH) sebagai "bridging therapy" tidak direkomendasikan karena meningkatkan perdarahan intrakranial simptomatik tanpa memperbaiki hasil 4, 1, 2

Jangan Tunda Terlalu Lama

• Risiko stroke berulang pada pasien fibrilasi atrium adalah 4,8% dalam 2 hari pertama dan 0,4-1,3% per hari dalam 7-14 hari pertama 4, 2, 3
• Pedoman AS menyarankan memulai antikoagulan dalam 14 hari adalah wajar 4
• Penundaan di luar 14 hari meningkatkan kejadian embolik tanpa memberikan manfaat keamanan tambahan 5

Pilihan Antikoagulan yang Direkomendasikan

DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, atau rivaroxaban) sangat diutamakan dibandingkan warfarin untuk antikoagulan setelah stroke pada pasien fibrilasi atrium 1, 2, 3

Keunggulan DOAC

• DOAC mengurangi risiko perdarahan intrakranial sekitar 56% dibandingkan warfarin 1, 2, 3
• Data observasional menunjukkan inisiasi DOAC dini (<14 hari) mungkin lebih aman daripada warfarin 4, 1, 3
• DOAC mengurangi stroke iskemik berulang (RR: 0,65; 95% CI: 0,52-0,82) dan menurunkan probabilitas perdarahan intrakranial simptomatik serta mortalitas semua penyebab dibandingkan warfarin 1, 6

Pertimbangan untuk Pasien yang Sudah Menggunakan Antikoagulan

Jika pasien sudah menggunakan antikoagulan saat mengalami stroke:

• Hentikan antikoagulan selama 3-12 hari berdasarkan penilaian multidisiplin untuk stroke sedang hingga berat 1, 2, 3
• Nilai dan optimalkan kepatuhan terapi terlebih dahulu 1, 3
• Pertimbangkan untuk beralih ke antikoagulan yang berbeda 1, 3
• Gunakan algoritma waktu yang sama berdasarkan ukuran infark saat memulai kembali 3

Persyaratan Pencitraan Wajib

Sebelum Memulai Antikoagulan

• Selalu lakukan pencitraan otak (CT atau MRI) sebelum memulai antikoagulan untuk menyingkirkan perdarahan 1, 2, 3
• Untuk stroke sedang hingga berat, pencitraan ulang sangat penting untuk mendeteksi transformasi hemoragik sebelum memulai DOAC 1, 2, 3

Waktu Pencitraan Ulang

• Infark kecil: pencitraan ulang pada hari ke-6 1, 2
• Infark sedang: pencitraan ulang pada hari ke-6 1, 2
• Infark besar: pencitraan ulang pada hari ke-12 1, 2

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menambahkan aspirin ke antikoagulan setelah stroke kecuali ada penyakit pembuluh darah besar yang spesifik dan risiko perdarahan rendah, karena bukti manfaatnya kurang 1, 3
• Jangan menggunakan aturan "1-3-6-12 hari" secara kaku tanpa mempertimbangkan faktor pasien individual seperti ukuran infark dan transformasi hemoragik 3
• Jangan menggunakan heparin sebagai bridging selama periode penundaan, karena antikoagulan parenteral dalam 7-14 hari setelah stroke iskemik secara signifikan meningkatkan perdarahan intrakranial simptomatik 4, 1, 2

Konteks Risiko-Manfaat

Periode 2 minggu setelah stroke membawa risiko stroke iskemik berulang yang tinggi (8-10%) dan risiko perdarahan intrakranial simptomatik (2-4%), sehingga memerlukan pertimbangan hati-hati tentang waktu antikoagulan 4, 2, 3. Stroke terkait fibrilasi atrium lebih sering menyebabkan kecacatan atau kematian dibandingkan jenis stroke lainnya 4, 3, menekankan pentingnya pencegahan sekunder yang tepat waktu dengan antikoagulan jangka panjang 4, 2.